IL DOLORE TORACO-DORSALE

di Paolo Di Benedetto

Introduzione

Verranno presentati due casi clinici (il primo di dolore eminentemente dorsale, il secondo di dolore toracico), presentatisi alla mia attenzione dopo un iter diagnostico inconclusivo.

Le algie toraco-dorsali sono abbastanza comuni (soprattutto quelle dorsali) e frequentemente i soggetti affetti vengono indirizzati al fisiatra per il trattamento riabilitativo. 

Spesso si tende a sottovalutare la dorsalgia nell’adulto, atteggiamento che deve essere modificato in quanto spesso il quadro clinico nasconde “insidie” diagnostiche che è necessario conoscere per non prescrivere terapie inutili e, soprattutto, dannose in quanto ritardano una diagnosi corretta.¹

Caso clinico 1

Uomo di 67 anni con pregressa diagnosi di “Adenocarcinoma del retto inferiore” ed intervento di “Amputazione addomino-perineale sec. Miles” tre anni orsono. Nel corso del trattamento chemio-radioterapico ha lamentato una polineuropatia sensitivo-motoria agli arti inferiori.

Dieci mesi orsono intervento di “colecistectomia e di settoriectomia epatica posteriore dx”. 

Tre mesi fa il paziente inizia ad accusare dolori dorsali con frequenti “fitte” sottocostali bilateralmente. 

Viene inviato in trattamento riabilitativo, coronato da insuccesso. 

Si presenta quindi alla mia attenzione  presentando una marcata dolorabilità alla digito-pressione da D6 a D8-D9. 

Si richiede una semplice radiografia del tratto dorsale che evidenzia un crollo vertebrale di D7, motivo per il quale si rimanda il paziente all’oncologo per la terapia del caso.

Caso clinico 2

Ragazza di 18 anni che lamenta da oltre un mese dolore e tumefazione evidente a livello dell’arco costale di sinistra, che beneficia parzialmente della somministrazione di FANS (ibuprofene 600 mg/die). Mai febbre, non infezioni virali apparentemente e non traumi significativi recenti.

Viene effettuato un iter diagnostico (Rx rachide, ecografia arco costale sin, RMN), completamente negativo.

Co-morbilità: pregressa tiroidite di Hashimoto; lievissima scoliosi dorso-lombare sin-convessa.

L’obiettività evidenzia una impercettibile scoliosi dorso-lombare sin-convessa con lieve eterometria arti inferiori; nulla di neurologico; nulla alle articolazioni periferiche; presenza di tumefazione all’arco costale sin, dolente alla digito-pressione e non calda; lieve dolore si apprezza alla digito-pressione delle articolazioni sterno-costali di sin II e III (slides18 e 19).

Si formula la diagnosi di “Osteocondrite costale o costo-condrite sin”.

Si consiglia Paracetamolo/FANS al bisogno.

Considerazioni cliniche 

Questi due casi ( il primo purtroppo abbastanza frequente, il secondo meno conosciuto in quanto di non frequente riscontro) ci inducono a fare una riflessione su alcune patologie non sempre ben considerate in ambito fisiatrico. 

La diagnosi, come già sottolineato in questa rubrica più volte, è fondamentale al fine di predisporre un piano terapeutico appropriato. Nelle slides2-17 si descrivono alcune comuni cause di dolore dorsale con o senza irradiazione toracica.

Ci soffermiamo invece a descrivere brevemente la costo-condrite,condizione patologica della parete toracica che si manifesta con un dolore toracico dovuto ad  flogosi nelle articolazioni costocondrali con tumefazione e/o dolore alla pressione o in corso di movimenti della gabbia toracica (in particolare V e VI costa di sinistra). Essa interessa persone di ogni età, in particolare di sesso femminile (70%); nelle adolescenti, inoltre, rappresenta il 30% di tutte le algie della parete toracica.^2-4

Spesso l’osteocondrite viene erroneamente confusa con la Sindrome di Tietze ( disturbo flogistico che colpisce le cartilagini  fra le articolazioni che collegano le costole II-IV allo sterno e lo sterno alla clavicola).⁵

La costo-condrite spesso è idiopatica; tra i maggiori fattori di rischio:

• esecuzione di movimenti ripetitivi con la parete toracica;
• traumi/microtraumi  al torace (sport di contatto, dopo una influenza o tosse persistente);
• problematiche muscolo-scheletriche (sindrome fibromialgica, artriti e artrosi);
• infezioni batteriche e micotiche;
• patologie neoplastiche (mammella, polmone, tiroide).

La terapia indicata (analgesici e FANS) è utile nell’alleviare i sintomi e nel risolvere la condizione patologia, unitamente al consiglio di evitare sforzi fisici che possano interessare il torace. Talvolta si possono consigliare impacchi locali (freddi o caldi); in letteratura ovviamente si fa ricorso anche a sedute di TENS e a terapia infiltrativa locale con corticosteroidi. In qualche studio viene riportata l’utilità di esercizi di stretching dei muscoli della parete toracica anteriore.

Bibliografia

1. Monticone M, Paroli C, Negrini S. Le algie del rachide dorsale nell’adulto. Monografia di Aggiornamento del GSS, anno 2003.
2. Disla E¹, Rhim HR, Reddy A, Karten I, Taranta A. Costochondritis. A prospective analysis in an emergency department setting. Arch Intern Med. 1994 Nov 14;154(21):2466-9.
3. Proulx AM, Zryd TW. Costochondritis: diagnosis and treatment. American Family Physicians, 2009;80(6):617-20.
4. Zaruba RA; Wilson E.. Impairment based examination and treatment of osteochondritis: a case series. Int J Sp Phys Ther 2017;12(3):458-67.
5. Rokicki W, Rokicki M, Rydel M. What do we known about Tietze’s syndrome? Kardiochirurgia/Toracochirurgia Polska 2018;15(3):180-2.