Medicina Fisica e Riabilitativa – Universitá degli Studi di Roma Tor Vergata
Introduzione
La terapia infiltrativa nasce come trattamento nelle patologie reumatiche e articolari, come importante mezzo coadiuvante nel restituire il benessere e la mobilità dell’articolazione. Fra le condizioni patologiche maggiormente trattate con terapia infiltrativa vi è l’osteoartrosi,la causa principale di dolore muscolo-scheletrico e di disabilità in particolare nella popolazione anziana; sotto il profilo bio-meccanico, la perdita del tessuto cartilagineo è il bilancio a lunga distanza dell’alterazione dell’equilibrio fra sintesi e degradazione della cartilagine, con progressivo deterioramento strutturale.
Fra le varie opzioni terapeutiche a disposizione per il trattamento intra-articolare di questo tipo di patologie, vi è l’impiego di corticosteroidi, acidi ialuronici e, ultimamente si sono aggiunti i fattori di crescita. Le principali linee guida internazionali suggeriscono che l’uso della terapia intraarticolare con acido ialuronico è indicata nei pazienti che non hanno risposto a un programma di terapia non farmacologica e/o di semplici analgesici e che la terapia intra-articolare può risultare particolarmente vantaggiosa nei pazienti in cui i Fans siano controindicati o siano risultati inefficaci.
Come ogni procedura medica, l’esecuzione della terapia infiltrativa impone diligenza, prudenzae periziada parte dell’operatore. Lo specialista, prima di eseguire la procedura, deve valutare con attenzione: le indicazioni, le controindicazioni, gli effetti collaterali e, non ultimo, le aspettative del paziente.
Il seguente caso clinico illustra un esempio di cattiva condotta del medico operatore nell’esecuzione della procedura infiltrativa, in particolare nell’uso dell’ago spinale; segue una discussione sulle eventuali più procedure idonee per evitare una condotta erronea e per effettuare l’infiltrazione in maniera adeguata.
Presentazione del caso clinico
Giunge all’osservazione presso l’ambulatorio di Medicina Fisica e Riabilitativa una donna di 52 anni lamentando disabilità motoria e coxalgia bilaterale, maggiormente a destra, persistente da un anno. Alla prima visita porta in visione una radiografia bacino per anche, la quale documentava un quadro di artrosi bilaterale ed indicava un grado più severo a sinistra. La paziente firma il consenso informato e procede alla compilazione dei questionari per la valutazione della disabilità causata dal dolore (Oswestry Disability Index ODI, Oxford Hip Score) e dell’intensità del dolore (McGill Pain Questionnaire, scala analogica visiva VAS, Present Pain Intensity PPI). Il medico specialista, in base all’anamnesi della paziente e all’esame obiettivo e funzionale svolto in sede di visita fisiatrica, pone diagnosi riabilitativa di disabilità motoria per coxartrosi bilaterale, pertanto procede con l’esecuzione di un’infiltrazione intra-articolare ecoguidata di acido ialuronico in sede coxo-femorale sinistra. Dopo aver sterilizzato la cute con soluzione iodata (Betadyne ®), visualizzalo spazio articolare coxo-femoralecon sonda ecografica disinfettata attraverso un accesso parasagittale anteriorelateralmente ai vasi femorali. Per quanto concerne l’ago spinale di Quincke da 20 Gauge comunemente utilizzato durante la procedura infiltrativa, egli controlla che la confezione sia completamente sigillata per assicurare la sterilità del prodotto ed una volta aperta verifica l’integrità delle diverse componenti del prodotto. Durante la rimozione del cappuccio copri-ago esterno, il medico fa presa con una mano sul cappuccio copri-ago e con l’altra sul cono colorato della cannula interna, di conseguenza sfila precocemente la cannula interna dal mandrino e dal cappuccio. Erroneamente viene poggiata sulla proiezione cutanea dell’articolazione sotto guida ecografica la cannula interna dell’ago spinale in acciaio inossidabile la quale, a differenza del mandrino, alla sua estremità è priva di puntaaperta in acciaio inox, limitandoil traumatismo ed il carotaggio dei tessutidurante l’introduzione dell’ago spinale. L’operatore, accortosi dell’errore, toglie la cannula ed effettua una seconda procedura infiltrativa, stavolta andata a buon fine: utilizzando ilsoftware ecografico per anticipare il decorso dell’ago (linea puntata) visualizza l’avvenuta iniezione in sede intra-articolare del farmaco iperecogeno chesi distribuisce lungo il profilo corticale della testa e del collo femorale.
Discussione
Affinché possadelinearsi un profilo di responsabilità professionale, occorre considerare i criteri per l’individuazione di unaresponsabilità, ovvero:
1.una condotta erronea produttiva didanno: assenza del consensoinformato, non corretta applicazione della procedura di asepsinell’effettuazione delle infiltrazioni intra-articolari, mancanza di verifica con approfondimento diagnostico e strumentale
2.il verificarsi di un danno
3.un legame fra condotta erronea e danno (nesso causale).
Ciascuna delle tre componenti dell’ago spinale è progettata per consentire lo svolgimento della procedura di inserimento dell’ago in sede articolare e di iniezione del farmaco in estrema sicurezza, riducendo al minimo il rischio di danni legati ad un utilizzo errato dello strumento da parte del medico.
Nel dettaglio:
– la cannula interna in acciaio inossidabile è dotata di cono colorato all’estremità come indicatore di posizione
– il mandrino molto sottile e flessibile permette una facile penetrazionedell’ago, una minor resistenzae un effetto ottimale distensivo dei tessuti. La disposizione key/slot(ad incastro)del mandrino e del cono della cannula conferma l’allineamento perfetto della cannula con la punta del mandrino ed indica all’operatore l’orientamento della punta dell’ago.Il taglio in puntaèperfettamente allineato con quello della cannula,inoltre il diametroesterno coincide con quello interno della cannula. La particolare conformazione della puntaaperta in acciaio inox associata alla cannula internalimita il traumatismo ed il carotaggio dei tessutidurante l’introduzione dell’ago spinale. Infine il conodi connessione del mandrino trasparente in polipropileneè dotato di un’impugnatura ergonomica che consente una presa agevole e precisa
– il cappuccio copri-ago in polietilene è facilmente rimovibileprima dell’utilizzodell’ago spinale.
Tuttavia è interessante notare come sia maggiore l’adesione tra il cappuccio copri-ago ed il cono del mandrino in propilene trasparente rispetto a quella tra la cannula interna ed il cono del mandrino; pertanto, per rimuovere il cappuccio copri-ago e mantenere saldi tra loro mandrino e cannula interna, è necessaria una forza maggiore rispetto a quella che permette l’estrazione della cannula dal mandrino. Tale conformazione comporta un maggior rischio di sfilare precocemente la cannula interna dal mandrino e dal cappuccio, come accaduto nel case report presentato.
Potrebbe essere utile fornire alcuni suggerimenti affinché la procedura infiltrativa venga eseguita nel modo più corretto possibile e per evitare che possadelinearsi un profilo di responsabilità professionale:
– le case produttrici potrebbero diminuire l’adesione tra il cappuccio copri-ago ed il cono del mandrino, modificare il meccanismo di estrazione della cannula in uno svitamento di quest’ultima, oppure aumentare l’adesione tra la cannula interna ed il cono del mandrino
– i medici devono prestare attenzione alla presa corretta dell’ago spinale, ovvero sul cappuccio esterno da rimuovere e sul cono del mandrino in propilene trasparente. Al contrario, se avvenisse un’errata presa sul cono colorato della cannula interna, la bassa adesione tra la cannula ed il mandrino comporterebbe una separazione precoce della cannula interna e del mandrino dell’ago spinale e l’introduzione della singola cannula in sede articolare.
Gli operatori devono inoltre evitare l’introduzione del mandrino isolato all’interno dei tessuti: esso è dotato all’estremità di una punta aperta che danneggerebbe i tessuti attraversati.È utile segnalare due ulteriori istruzioni di buona condotta per l’utilizzo dell’ago spinale da parte del medico: assicursarsi che la confezione sia sigillata e che, una volta aperta, tutte le parti dell’ago spinale siano integre.
Se queste condizioni venissero a mancare: nel primo caso l’ago spinale non risulterebbe sterile; nel secondo caso, ad esempio in caso di rottura del cono del mandrino in propilene trasparente, durante l’estrazione della cannula interna avverrebbe il disassemblaggio dei componenti del mandrino. In entrambe le situazioni è consigliabile la segnalazione alla casa produttrice e la richiesta di sostituzione dell’ago spinale.
