The protection of frailty in Rehabilitation
Riassunto
La condizione di fragilità del paziente rappresenta un elemento cruciale che deve essere tenuto presente nell’intraprendere qualsiasi provvedimento gestionale e terapeutico nelle strutture riabilitative. Essa, infatti, assomma in sé tutte le tre Key Action Areas identificate dall’Organizzazione Mondiale della Sanità quali ambiti basilari in cui applicare buone pratiche per ridurre drasticamente i danni evitabili correlati alla terapia: situazioni ad alto rischio, polifarmacoterapia, transizioni delle cure.
Parole chiave: fragilità, riabilitazione, Key Action Areas, buone pratiche.
Abstract
The frailty of the patient is a crucial element that must be kept in mind when undertaking any management and therapeutic measures in rehabilitation facilities. In fact, it combines all three Key Action Areas identified by the World Health Organization as basic areas in which to apply good practices to drastically reduce avoidable damage related to therapy: high-risk situations, polypharmacy, transitions of care.
Key words: frailty, rehabilitation, Key Action Areas, good practices.
Nell’ambito della gestione del governo clinico, sia le pratiche terapeutiche non sicure che gli errori terapeutici rappresentano una delle principali cause di danni evitabili all’interno dei singoli sistemi sanitari.
Sistemi di gestione farmacologica inefficaci oppure fattori umani come affaticamento, cattive condizioni ambientali e carenza di personale influiscono negativamente sulle pratiche di prescrizione, trascrizione, somministrazione e monitoraggio delle terapie, potendo quindi causare gravi danni, disabilità e persino la morte. Sono già stati sviluppati molteplici interventi per affrontare la frequenza e l’impatto degli errori terapeutici, ma la loro attuazione è varia1.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS), nel documento Medication Without Harm, ha identificato tre Key Action Areas nella cui gestione vanno applicate buone pratiche per l’utilizzo di interventi, strumenti e tecnologie volti a minimizzare i rischi di eventi terapeutici avversi per il paziente2:
- situazioni ad alto rischio: bambini, anziani, situazioni cliniche gravi e uso di regimi terapeutici complessi, presenza di concomitanti patologie renali e/o epatiche;
- polifarmacoterapia: l’uso di routine di quattro o più farmaci da parte di un paziente, legato alla maggiore aspettativa di vita ed alla maggiore incidenza di patologie croniche, aumenta le probabilità di effetti collaterali e di interazioni tra farmaci, oltre a rendere più difficile l’aderenza terapeutica;
- transizioni delle cure: trasferimenti del paziente fra strutture o reparti diversi e passaggi di consegne fra Operatori aumentano la possibilità di difetti nella comunicazione, e di conseguenza il rischio di errori terapeutici che possono portare a gravi errori terapeutici.
Lo Strategic Framework of the Global Patient Safety Challenge dell’OMS descrive quattro domini in cui si articola la sfida di ridurre drasticamente i danni evitabili correlati alla terapia: pazienti e il pubblico, operatori sanitari, farmaci e sistemi e pratiche terapeutiche. Ogni dominio presenta quattro sottodomini. Le tre Key Action Areas sono rilevanti in ogni ambito e quindi formano un cerchio interno comune a tutti i domini e sottodomini.
© World Health Organization 2018. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.
La condizione di fragilità del paziente assomma in sé tutte le tre Key Action Areas: pertanto rappresenta un elemento cruciale che deve essere tenuto presente nell’intraprendere qualsiasi provvedimento gestionale e terapeutico nelle strutture riabilitative.
Definizione di fragilità
Il malato fragile è la persona affetta da patologie multiple, con stato di salute instabile, spesso disabile e di età avanzata, che si trova in una condizione, anche temporanea, di maggiore rischio di eventi patologici sfavorevoli (eventi avversi). Tale condizione è potenzialmente suscettibile di prevenzione e cura attraverso una rete di gestione integrata.
Più in dettaglio, questa condizione è dovuta ai seguenti fattori causali presenti con rilevanza diversa e così classificabili:
- fattori clinici:
- una o più malattie, spesso croniche (comorbidità)
- instabilità clinica (gravità)
- riduzione della massa muscolare (sarcopenia)
- deficit cognitivi
- riduzione del visus
- aterosclerosi cerebrale
- politerapia farmacologica (soprattutto uso di sedativi e/o ipnotici)
- fattori funzionali:
- riduzione di forza (astenia)
- inabilità degli arti inferiori
- disturbi dell’equilibrio e dell’andatura
- condizione di non autosufficienza
- dipendenza in una o più attività fondamentali della vita quotidiana (disabilità)
- ridotte riserve funzionali di più organi e apparati (omeostenosi)
- fattori psicologici:
- paure
- demoralizzazione (depressione)
- isolamento
- perdita di immagine/ruolo
- difficoltà relazionali
- fattori ambientali e sociali:
- problemi socio-economici (basso reddito)
- famiglia assente o inadeguata
- situazione personale (lutto, solitudine, …)
- contesto (barriere architettoniche, precarietà rete sociale, …)
- livello culturale basso
Gli eventi avversi cui sono esposti i pazienti fragili sono:
- cadute spontanee o accidentali (anche durante le operazioni di assistenza)
- traumi
- incidenti
- malattie acute recidivanti
- ricovero in reparti ospedalieri
- guarigione lenta
- aumento della dipendenza da cure e da assistenza
- frequenti effetti indesiderati da farmaci (anche per errata assunzione o somministrazione)
- elevata mortalità
La presenza di più malattie nello stesso paziente, definita comorbidità, la disabilità e la fragilità sono chiaramente in relazione fra di loro.
A questo riguardo si può correttamente affermare che:
- la comorbidità è un importante fattore di rischio per la fragilità;
- la fragilità può avere come esito un incremento della disabilità, da cui è allo stesso tempo favorita.
Per chiarire cosa si intende per fragilità, possiamo fare due esempi che richiamino situazioni che si possono verificare in presenza di un paziente disabile.
Illustriamo schematicamente quella che viene chiamata “complicanza a cascata di tipo clinico”.
Il paziente disabile fragile può andare incontro a:
Un altro esempio può essere quello che viene chiamato “complicanza a cascata di tipo socio-sanitario”, più frequente a domicilio per scarso supporto familiare.
Il paziente disabile fragile può andare incontro a:
Modalità di identificazione
La prevenzione degli eventi avversi a cui è predisposto il paziente fragile comporta la necessità di predisporre delle modalità di identificazione dei fattori causali sopra elencati.
Per l’identificazione del paziente fragile è richiesto l’impiego di una valutazione da parte del Medico Responsabile del Progetto Riabilitativo, dell’Infermiere e dell’Assistente Sociale che prenda in considerazione tutti i potenziali fattori di rischio della fragilità.
È infatti necessario che si effettui:
- valutazione fisica (vista, udito, farmaci, cadute, incontinenza, immobilità, demenza)
- valutazione psichica (cognitiva, affettiva, comportamentale)
- valutazione funzionale (deambulazione, abbigliamento, igiene, sfinteri)
- valutazione socio-ambientale (supporti sociali e familiari, condizioni economiche e culturali)
La cartella clinica riabilitativa in uso nel Presidio Multifunzione Comunità Capodarco di Roma, elaborata con il contributo di più figure professionali (équipe multiprofessionale) che utilizzano specifiche competenze e scale di valutazione accreditate, contiene le informazioni necessarie per definire il livello di rischio di eventi avversi a cui possono andare incontro gli utenti ricoverati.
Nell’ottica del piano di tutela della fragilità, la cartella clinica riabilitativa contiene le seguenti importanti informazioni:
- Diagnosi corretta, gravità e stadio evolutivo della/e malattia/e
- Terapia farmacologica con schema delle somministrazioni quotidiane
- Profilo della disabilità secondo la classificazione internazionale ICF
- Fabbisogno assistenziale misurato con l’Indice di Barthel
- Eventuale utilizzo di ausili per la mobilità o per le AVQ
- Stato cognitivo con Short Portable Mental Status Questionnaire (SPMSQ)
- Tono dell’umore con scala della depressione ove prevista
- Situazione socio-familiare ed economica
Fa parte della cartella clinica dei pazienti appartenenti al Nucleo Residenziale anche la scheda infermieristica, che contiene per ogni paziente una valutazione del rischio di piaghe da decubito attraverso la somministrazione della Scala di Norton secondo apposita istruzione di lavoro.
Tra i pazienti presi in carico dal Presidio, tutti i pazienti ricoverati nel Nucleo Residenziale devono essere considerati fragili e necessitano delle attenzioni particolari.
È compito del Medico Responsabile prendere in considerazione il numero e la gravità dei fattori causali e quindi stabilire il livello di fragilità (alto, medio, basso), riportandolo nell’esame obiettivo specialistico della cartella clinica, e di richiedere precauzioni particolari a favore del paziente preso in carico, riportandole nella diaria del Progetto Riabilitativo.
Interventi di supporto per i pazienti fragili
L’approccio al paziente fragile può richiedere numerose attenzioni al personale sanitario preposto.
Può infatti essere necessario svolgere molte delle seguenti azioni:
- Prevenzione del peggioramento della disabilità motoria attraverso lo stimolo all’esecuzione nella vita quotidiana delle attività motorie residue o attraverso programmi di riabilitazione motoria assistita;
- Monitoraggio delle riserve fisiologiche con controlli internistici ed infermieristici soprattutto in occasione di malattie infettive intercorrenti;
- Controllo periodico del peso corporeo;
- Controllo dell’idoneità dell’apporto alimentare e idrico in base al piano nutrizionale adottato nella struttura;
- Rivalutazione periodica della terapia farmacologica;
- Controllo particolare del paziente che assume un nuovo farmaco;
- Verifica del rischio di errata somministrazione dei farmaci, riportando tempestivamente sulla scheda della farmacoterapia la riconciliazione farmacologica e curando la formazione specifica;
- Attenzione rafforzata nei confronti del rischio infettivo, massimizzando le misure preventive;
- Segnalazione immediata da parte di tutto il personale di alterazioni cutanee di qualsiasi tipo, in particolare di quelle che possano preludere a lesioni da decubito (es. arrossamento nelle aree a rischio, minime soluzioni di continuo, flittenule, ecc.);
- Valutazione attenta delle caratteristiche degli ambienti, minimizzando i rischi lesivi degli elementi architettonici e degli arredi;
- Assistenza adeguata alla persona per prevenire cadute nei trasferimenti anche attraverso l’uso di idonei ausili per la movimentazione;
- Individuazione precoce delle condizioni di perdita della vigilanza;
- Individuazione delle condizioni di depressione e/o di isolamento sociale;
- Attivazione dell’Assistente Sociale e del volontariato.
- Elasticità negli orari di visita e di uscita e presenza costante nella struttura di volontari e tirocinanti, per favorire la socializzazione e ridurre la tendenza all’isolamento;
- Utilizzo degli spazi aperti quando possibile.
Queste ed eventuali altre azioni devono essere previste dal Medico Responsabile e comunicate in modo chiaro ed esplicito agli operatori dell’équipe riabilitativa.
Gli organi gestionali di tutte le strutture riabilitative dovrebbero prevedere momenti formativi e di sensibilizzazione con lo scopo di diffondere il concetto di fragilità e di chiarire le responsabilità ed i ruoli di ciascun operatore, redigendo un documento specifico soggetto a revisione collegiale periodica.
Bibliografia
- AGENAS – Agenzia Nazionale per i Servizi Sanitari Regionali. Monitoraggio delle Buone Pratiche. Call 2022 – Medication Without Harm [consultato 22 ago 2022]. Disponibile su:
https://buonepratiche.agenas.it
- World Health Organization. Medication Without Harm [consultato 22 ago 2022]. Disponibile su:
https://www.who.int/initiatives/medication-without-harm
Conflitti di interessi
Gli Autori dichiarano l’assenza di conflitti di interessi.
Finanziamenti
Gli Autori dichiarano di non aver ricevuto finanziamenti.
* Corresponding author: Giuseppe Cannata (giu.cannata@virgilio.it)
