Il SSN non ha certamente recuperato le conseguenze della Pandemia : riduzione e ritardi delle attività ospedaliere e territoriali, riduzione delle offerte di prevenzione e tutela verso ogni genere di bisogni dei cittadini ed in particolare verso i cittadini più fragili come i portatori di patologie croniche e di disabilità acute o persistenti.
Però attenzione: tutto ciò è solo la evidenziazione di carenze e disordini organizzativi che erano preesistenti, già visibili ma fatti esplodere dalla pandemia.
Il definanziamento del SSN è stato un comportamento condiviso da tutti i Governi negli ultimi 20 anni con la giustificazione di “indicazioni”al risparmio dall’europa quando invece è sempre più marcato il divario tra quella che è la copertura finanziaria per i sistemi sanitari degli altri Paesi Europei e quella del nostro Paese. Contemporaneamente sono stati sempre più evidenti i danni prodotti sia dalla regionalizzazione confusa e distorta che ha prodotto nei fatti 21 sistemi sanitari già fortemente differenziati nelle normative e nelle prestazioni (con i Lea nazionali non finaziati ed applicati ) e dalla aziendalizzazione delle ASL che ha privilegiato l’obiettivo solamente finanziario rispetto a quello della qualità ed appropriatezza delle prestazioni ed ha progressivamente delegittimato il ruolo dei medici e degli altri professionisti come guida naturale del SSN.
Il definaziamento rispetto ai dati dei Paesi europei ha immiserito le potenzialità di tutto il sistema sia quando direttamente gestito dal pubblico sia quando affidato a soggetti accreditati e contrattualizzati. E questo ha costretto sempre più i cittadini a ricorrere a prestazioni “out of pocket” estendendo in tal modo le diseguaglianze e le ingiustizie oramai intollerabili in particolare verso i più fragili portatori di patologie croniche, cronicamente evolutive o portatori di disabilità transitorie o persistenti.
I dati di tre indagini uscite in questi giorni descrivono una situazione molto molto critica : il rapporto della Ragioneria delle Stato sul finanziamento del SSN 2021 , lo studio Agenas sulla attività ambulatoriale, il report del Ministero sulle SDO ospedaliere del 2020, e tutte con confronto con il 2019 .
Ad esempio il tasso di ospedalizzazione era già significativamente calato ma è precipitato con la pandemia : dal 171 del 2010 al 74 per 1000 abitanti nel 2020 pur rimanendo invariato il tasso di inappropriatezza in particolare in acuto e nelle chirugia generale. Nella Riabilitazione ci stiamo giustamente occupando della appropriatezza delle prestazioni ospedaliere anche prima di altri settori ben più critici, ma la questione centrale è prima di tutto la idonea quantità e qualità di offerta di prestazioni e solo poi la appropriatezza delle stesse.
Altro dato significativo il calo delle attività extraregionali con danno in particolare per tante Regioni che notoriamente sono sono in grado di far fronte autonomamente ai bisogni dei loro abitanti e danno alla libertà di scelta dei cittadini.
Calano i tassi di ricovero per tutte le malattie (come diabete e patologie cardio-vascolari , mentre aumentano i ricoveri per eventi acuti verosimolmente anche per riduzione del controllo e della prevenzione) ma in particolare ( di oltre un quarto ) nella riabilitazione e lungodegenza .
E sono in gran parte ricoveri necessari ma che vengono di fatto negati ! Come sono spesso negate prestazioni ambulatoriali da liste di attesa e da complicate ed incompetenti burocrazie nazionali e regionali !
Cala fortemente l’introito per tiket nel serizio pubblico mentre aumenta del 20% l’esborso dei cittadini perché costretti a prestazioni private; l’aumento del fondo nazionale per il 2020 e il finanziamento di 500 milioni per recuperare le liste di attesa non sembrano avere modificato sostanzialmente la situazione.
Nel contempo continua a crescere il problema della carenza di medici e professionisti che è evidentissimo frutto velenoso della incapacità programmatoria del Ministero e delle Regioni negli anni precedenti: in ogni azienda chiunque è in grado di prevedere la progressione sia della domanda di attività che la evoluzione dei pensionamenti del personale ma i nostri burocrati e politici non l’hanno saputo (o voluto ? ) fare da molti anni.
La chiave di volta per affrontare questa situazione e rianimare il SSN per rispondere al diritto di Salute dei Cittadini può esser il PNRR che indica la strada del potenziamento delle attività sanitarie e socio-sanitarie territoriali coordinate con quelle di degenza. Ovviamente spendendo in modo appropriato questi fondi con interventi che possano da subito modificare le situazioni più urgenti e critiche, costruire un sistema integrato efficace rispetto all’evoluzione epidemiologica e demografica (cronicità, invecchiamento, disabilità in primis) e nello stesso tempo produrre “ricchezza sociale “ perché sia possibile in futuro restituire questi che sono in gran parte dei prestiti.
Quegli stessi burocrati ministeriali e regionali invece hanno partorito dei progetti che da un lato non sono in grado di affrontare subito le emergenze e dall’altro lato ripropongono modelli organizzativi (Case della Salute ed Ospedali di Comunità) frutto di esperienze risalenti a molti anni fa in condizioni sociali ed epidemiologiche ben diverse dalle attuali. Vistosa è l’inadeguatezza scientifica e culturale presente nei due DM 70 e 77 che appunto il Ministero ha prodotto e che ripetono schemi clinici non più congrui con l’evoluzione scientifica ed organizzativa sia per gli ospedali che per le attività da diffondere nelle comunità come una rete di sinergie per prevenire ,riabilitare ed assistere .
I medici di famiglia stanno giustamente rivendicando di poter invece esser un pernio essenziale di questo nuovo sistema, come del resto un altro pernio deve esser l’attività di rete di riabilitazione al domicilio e nella comunità delle persone con condizioni di cronicità e disabilità in stretto collegamento con loro.
Le potenzialità di prestazioni ospedaliere di ogni disciplina, ed in particolare quando esistano problematiche di evolutività cronica e menomazioni funzionali correlate , debbono esser intensive e ottimali ma strettamente inserite in un sistema unitario che miri a condurre e mantenere la persona a domicilio , od in idonee residenze quando le famiglie non siano in grado da sole di far fronte, nelle migliori condizioni funzionali e di autonomia.
I parametri di appropriatezza per tutte le attività ospedaliere debbono esser congrui con questi obiettivi di Salute per i cittadini, oltre che nel rispetto dei ben noti indicatori di settoriali procedure .
Con tutta evidenza le problematiche della Salute per tutte le persone che soffrono di condizioni di disabilità a causa di ogni genere di patologie, o che per tali patologie sono a rischio di disabilità, sono senza dubbio uno degli elementi principali della attuale situazione di crisi del SSN .
Moltelici dati indicano la assoluta carenza di offerta di cure nella riabilitazione : l’associazione ALICE Onlus ad esempio ha documentato la situazione per i pazienti colpiti da Ictus come l’Associazione Parkinson ha documentato per questa patologia,, Ancora più rilevante è il documento OMS Europa che ha recentissimamente indicato come circa il 44% della popolazione italiana necessiti di interventi riabilitativi per problematiche neuro-muscolo –scheletrico, cognitivo o sensoriale (The need for rehabilitation services in the WHO European Region). Da anni la ricerca scientifica e tecnologica ci hanno dato evidenze sulla efficacia di questi trattamenti se condotti con tempestività, continuità e collegamento con il contesto di vita del paziente: evidenze che non possono ne potranno esser trasformate in prestazioni reali per tutti i cittadini che ne possano trarre giovamento se non si modificano profondamente i DM e le indicazioni attuali del PNRR:
Esistono da tempo documenti (Linee Guida e Piano di Indirizzo ) che affrontano questi temi dando indicazioni per quanto concerne la complessità e unitarietà della rete della attività riabilitative : documenti aprovati da Ministero e Regioni che dovrebbero oggi esser utilizzati per rispondere alle emergenze attuali e per dare un significativo contributo alla “riabilitazione ” del SSN nel suo complesso.
Per fortuna oramai sempre più numerose e forti sono le critiche ai due DM ed alle indicazioni del PNRR da parte del mondo dei professionisti sanitari, dalle Associazioni dei pazienti e dei cittadini, dalle organizzazioni competenti in questi ambiti clinici e organizzativi .
E’ indispensabile che sia forte e decisa anche la critica per gli aspetti riabilitativi che appunto rappresentano una parte fondamentale per offrire finalmente come SSN una risposta adeguata ai bisogni ed ai diritti di Salute dei cittadini.
I Fisiatri sono per primi consapevoli di questo disordine e della gravità delle conseguenze che questi errori producono ai diritti di salute e di cure per i cittadini con problematiche che sono nella nostra sfera di competenze scientifiche e professionali : è nostro dovere alzare la voce perché con urgenza si ponga rimendio nell’interesse della universalità e efficacia del Servizio Sanitario Nazionale. Dobbiamo fornire informazioni e dati perché questo cambiamento possa avvenire in tempo e non si sprechino i fondi del PNRR.
E’ indispensabile impegnarsi a tutti i livelli con le Associazioni di tutela dei cittadini e dei disabili, con le altre Associazioni di professionisti della riabilitazione che come noi conoscono la situazione, con le Associazioni dei Medici di famiglia e degli altri Specialisti coinvolti nei processi clinici perché il nuovo Governo modifichi i due DM 70 e 77 per dare una innovativa impostazione allo sviluppo delle potenzialità di riforma che il PNRR ci offre.
Le stesse Regioni possono comprendere come sia primariamente loro dovere, ed anche interesse, arrivare a costruire un sistema Sanitario che renda veramente sinergiche attività ospedaliere, ambulatoriali, territoriali, sanitarie ed assistenziali specialmente nell’ambito delle problematiche della disabilità e cronicità che rappresenteranno sempre più un grande asset dei bisogni della Comunità : su questo terreno si gioca la rinnovata credibilità , efficacia e sostenibilità del Servizio Sanitario che vogliamo veramente che torni ad esser nazionale ed universalistico.
