Considerando l’elevato carico di danni respiratori, fisici e psicologici che si vedono sempre piú spesso dopo la fase acuta di covid-19, appare aempre piú evidente che un numero notevole di pazienti dovrebbe essere indirizzato precocemente ad un programma di riabilitazione.
I pazienti guariti con successo dalla polmonite acuta covid-19, con tutte le implicazioni sistemiche associate che colpiscono l’intero organismo, hanno molto spesso bisogno di un supporto specialistico riabilitativo per definire e quantificare le conseguenze della malattia e le relative necessitá riabilitative. Dunque il follow-up è attualmente la nuova sfida, cosi come all’inizio della pandemia lo erano le unità di terapia intensiva. Infatti, non è chiaro se covid-19 lascerà danni permanenti a polmoni e/o fisici e, nel caso affermativo, in che misura. Alterazioni del tessuto polmonare come opacità e consolidamento, ispessimenti vascolari, bronchiectasie, versamenti pleurici e noduli irregolari, possono svilupparsi in molti pazienti. Le limitazioni persistenti nella funzione respiratoria e nello scambio di gas sono più pronunciate nel sottogruppo dei dimessi dalla terapia intensiva.
Inoltre, come nella sindrome da distress respiratorio acuto (ARDS) correlata a condizioni non covid-19, possiamo prevedere un’alta incidenza di ipostenia muscolare acquisita. È stato riscontrato che il deterioramento cognitivo nei sopravvissuti all’ARDS varia dal 70% al 100% alla dimissione ospedaliera e al 20% a 5 anni ed il deterioramento dell’umore, compresa la depressione e i disturbi da stress post-traumatico, spesso sono significativi. I pazienti con covid-19 sembrano essere inclini alla stanchezza da movimento, simile a quella dei pazienti affetti da ARDS , anche in quei soggetti che non sviluppano una malattia critica.
Pertanto, il mondo della riabilitazione deve necessariamente proporre un progetto di interventi per le persone con disabilitá legata a sindrome post-intensiva da covid-19 (PICS). Nonostante ciò, non è ancora chiaro fino a che punto queste persone , siano a rischio di limitazioni respiratorie, fisiche, funzionali e cognitive a lungo termine, per gli ovvi motivi legati al breve periodo trascorso dalla insorgenza della pandemia.
A questo punto la prima domanda che si pone è: come possiamo identificare i pazienti con una condizione di salute compromessa dopo il covid-19 e come può essere organizzato il follow-up? Questo è un punto critico perché rispondere a tale domanda include la disponibilità di dati piú specifici. Alcuni pazienti in condizioni di salute piú critiche, in particolare quelli che hanno trascorso una lunga degenza in terapia intensiva, devono essere inviati al reparto di riabilitazione ospedaliera. Altri tornano direttamente a casa od in un ambiente protetto dopo il periodo di ricovero in ospedale, per essere presi in carico da un Ambulatorio di medicina fisica e riabilitativa diretto da un Fisiatra.
Sulla base dei risultati che emergono dalle valutazioni di screening propedeutici alla riabilitazione ambulatoriale, è possibile organizzare il follow-up ed il trattamento fisiatrico ambulatoriale e le cure primarie in collaborazione con i medici di medicina generale.
Poiché questi pazienti consultano più frequentemente il proprio medico di base, è essenziale svolgere un ruolo attivo nello sforzo di aumentare la conoscenza e la consapevolezza della PICS e dei bisogni riabilitativi add essa correlati, in modo che le esperienze dei pazienti in terapia intensiva non siano solo una scatola nera, a cui nessuno accede ed alla quale non seguono altri interventi di presa in carico. Ed in questo senso la rete dei servizi territoriale sta dimostrando grandi falle in diverse aree del territorio nazionale, sia nell’assistenza generalista , che nei percorsi di riabilitazione.
La seconda domanda che il mondo medico deve porsi è: che tipo di riabilitazione può essere messa in atto? Le attività riabilitative fornite in un ambiente ambulatoriale dovrebbero considerare gli esiti fisici, cognitivi e psicosociali. Studi controllati randomizzati sono in corso sugli interventi di riabilitazione post-covid e sul ruolo dell’ esercizio fisico. Si ritiene peraltro che le caratteristiche della persona/paziente abbiano, cosi come era facile per noi immaginare, un impatto sull’esito delle prestazioni della rieducazione funzionale. In un’analisi di diversi studi, si evidenzia anche come il contenuto del programma riabilitativo puo essere considerato un fattore importante della eventuale mancanza di efficacia dell’intervento stesso. La maggior parte degli studi sui pazienti dopo la dimissione dal reparto di terapia intensiva, per migliorare il recupero funzionale, comprende comunque interventi educativi, di training fisico e respiratorio, oltre che psicologico.
Attualmente ci sembra peró che queste domande ed osservazioni siano molto distanti dalla sensibilitá delle aziende sanitarie locali e dei loro programmatori regionali. Solo in alcune aree del Paese ABBIAMO VISTO ORGANIZZARE UN PERCORSO DI PRESA IN CARICO GLOBALE SULLA BASE DI UN PROGETTO RIABILITATIVO INDIVIDUALE.
É stato viceversa molto piú facile assistere alla trasformazione d’emblée di unitá operative di riabilitazione in reparti di malattie infettive covid-finalizzate. Un intervento basato su condizioni di emergenza, ma che stranamente ha visto sacrificare quasi totalmente reparti di riabilitazione di strutture pubbliche.
Un morphing accelerato ed inesorabile che si aggiunge ad un percorso di depauperizzazione dell’offerta riabilitativa pubblica, che investe anche storici ospedali o universitá, come é accaduto in Lazio ed in Puglia ad esempio. Ma non solo.
La terza domanda é dunque: quando queste strutture riabilitative pubbliche torneranno ad essere i punti di riferimento della rete riabilitativa nazionale, cosi come sono state in un tempo non lontano? A queste domande aspettiamo risposte in primis dalla comunitá scientifica e professionale dei Fisiatri, in quanto primi attori del sistema, ma anche dalle Associazioni dei pazienti e dall’intero mondo della disabilitá, consapevoli e certi che su queste domande si costruirá il futuro prossimo venturo di una intera Disciplina e delle Persone che vivono quotidianamente questa drammatica condizione personale e di svantaggio sociale.
Domenico Uliano
Gent.mo Direttore,
nel complimentarmi per questo articolo e le giuste riflessioni condivise, suggerisco ai lettori di segnalare in questa sede tutti i reparti riabilitativi nei quali è stata sospesa o trasformata l’attività causa COVID-19.
Cordiali saluti,
Marco Monticone
concordo, purtroppo, con quanto detto. Ritengo inoltre che proprio il ruolo del fisiatra, in particolare nel pubblico sia messo in discussione e sia a rischio di estinzione o almeno di grave marginalizzazione. Da un lato sempre più pressante la richiesta di autonomia dei fisioterapisti (sempre più ben accetta dalla dirigenza delle aziende pubbliche), dall’altra l’ottusa ed inveterata convinzione degli specialisti d’organo (in particolare ortopedici, neurologi, neurochirurghi) che sia scelta migliore, sia professionale che clinica che di potere, avere direttamente a disposizione gli stessi fisioterapisti (saltando ed eliminando quei noiosi fisiatri che parlano di PRI, setting riabilitativo, presa in carico globale, ecc ecc).
Triste fine dei fisiatri (non parliamo dei giovani specializzandi o specialisti che si affacciano ancora pieni di speranza sulla scena), nel silenzio assordante di tutti coloro che dovrebbero rappresentarli a livello nazionale e regionale in tutte le sedi competenti.
cordiali saluti
Paolo Martinez
Caro Marco penso che la tua idea di fare un censimento dei reparti/letti 56/28/75 convertiti per la pandemia sia ottima e mi auguro che venga raccolta da tanti colleghi.
Caro Paolo
Concordo in pieno con la tua analisi
David
Carissimi, il COVID ha messo in evidenza, se ce ne fosse stato ancora bisogno, quanto la nostra disciplina sia sempre di più la Cenerentola della Scienza Medica intesa nella sua espressione clinica. Non si è esitato a chiudere indiscriminatamente le UO Medicina Riabilitativa dimostrando ancora una volta come la non conoscenza (dal latino “ignorare”…) da parte di amministratori e colleghi di altre discipline della essenzialità del nostro ruolo, in particolare in questo momento, si coniughi perfettamente con una mancanza di programmazione e di vision dell’intero sistema sanitario italiano, pubblico e privato. La cosa che più mi rattrista è però vedere colleghi fisiatri collusi con questo modo di agire, per un mero calcolo legato e rendite di posizione o contingenti situazioni personali.
Mi ero ripromesso di non intervenire più in dibattiti sul lento e progressivo declino della nostra amata fisiatria ma il covid e l’isolamento culturale di questi mesi mi costringe, anche per la mia storia personale, a una accordata e ferma denuncia di questa situazione.
Un caro saluto e un abbraccio a tutti
Mauro Menarini
Condivido le riflessioni dell’amico Mauro e vorrei allargare il discorso non solo alla fisiatria ma a tutta la medicina italiana. Il nostro SSN in questi ultimi 20 anni è cambiato radicalmente per l’aziendalizzazione, per le scelte non sempre corrette di politici e amministratori, per i tagli di risorse ed anche per i cambiamenti, non sempre positivi, intervenuti nel rapporto medico-paziente, con un aumento delle cause e dei contenziosi.
Pertanto, quando questa tempesta perfetta che ha travolto tutti sarà passata, ci sarà da riflettere bene su quanto accaduto, su cosa non ha funzionato, sugli errori commessi e su quelli che si potevano evitare ma sarà bene fare anche una riflessione di carattere più generale, perchè MOLTE COSE DOVRANNO NECESSARIAMENTE CAMBIARE NELLA SANITÀ. Considerando che gli operatori sanitari stanno pagando un prezzo altissimo in termini di vite, di salute, di stress e di ore lavorative, le condizioni di lavoro e i contratti andranno rivisti, l’impegno profuso andrà premiato e sarà giusto e doveroso un adeguamento contrattuale sia per i medici sia per le altre figure sanitarie (infermieri, O.S.S., tecnici, terapisti ecc.) che rischiano come i medici. La figura del medico dovrà tornare ad avere quel ruolo e quel prestigio che é stato molto ridimensionato, se non svenduto, negli ultimi anni. Servirà maggiore collaborazione e solidarietà fra tutti i medici, di qualsiasi specializzazione. Dovranno essere riviste molte priorità e capitoli di spesa e si dovrà investire molto di più sia nella prevenzione che nella ricerca che, appunto, nella RIABILITAZIONE. Senza ulteriori chiusure di ospedali o tagli di posti letto, al contrario, perché in futuro potrebbe arrivare un SARS-CoV -3 o altro e non dovremo farci trovare impreparati.
Che il Signore ci aiuti a superare questa tempesta e ad uscirne, cambiati e migliori (anche se ho molti dubbi in proposito).
Dirigo il Dipartimento di Riabilitazione-Area Sud dell’ASL Toscana Nord Ovest, territorio con una popolazione di quasi 700mila persone. Fin dall’inizio della pandemia il mio gruppo si è mpegnato fattivamente per farsi carico di chi, superata la fase critica determinata dell’infezione da Covid-19, presenta problematiche funzionali che ne pregiudicano il ritorno alla vita quotidiana.
Per questo abbiamo messo a disposizione i 24 p.l. del Centro di Riabilitazione di Campiglia M.ma, struttura pubblica ex-art.26, per ricoverare da aprile a giugno 2020 complessivi 42 pazienti post-covid.
Senza entrare nello specifico, il trattamento riabilitativo non solo ha consentito ai nostri malati di recuperare l’autonomia, ma soprattutto abbiamo potuto verificare il mantenimento dei risultati a distanza. Negli ultimi tempi si sta iniziando a parlare sempre più spesso di “sindrome long-covid” per identificare gli esiti a distanza del Covid-19: ci chiediamo se ciò non possa essere direttamente correlato con lo scarso coinvolgimento della nostra disciplina nel percorso post-acuto di questi malati.
Ne sono assolutamente convinto. Complimenti per il vostro lavoro e i vostri risultati.