Non sono Genovese, ma ho vissuto sulla mia pelle il dramma del crollo del ponte Morandi.
In primo luogo perché quando succede un evento simile, inevitabilmente il pensiero corre a tutte le volte che sei transitato su quel ponte, spesso con tutta la tua famiglia a bordo. Inoltre, quando scopri dopo alcune ore che un caro amico, l’equivalente di un fratello, vi era transitato solo 45 minuti prima che crollasse, ti corre un brivido terribile lungo la schiena.
Al di là di tutto ciò, sembra appurato che alla base di quel tragico evento ci sia stato un difetto di controllo e di verifiche qualitative periodiche. In sostanza il Gestore era controllore di se stesso, e questo ha indebolito il rigore con cui certe verifiche devono essere effettuate.
Mi sono dedicata alla lettura del rapporto Gimbe sull’accesso diretto alle prestazioni fisioterapiche, ed ho impiegato un po’ di tempo perché non mi sono limitata al testo pubblicato che ha scatenato da un lato euforie e dall’altro sconcerto e preoccupazione. Ho voluto andare un po’ più a fondo e controllare le fonti bibliografiche alla base del rapporto, scoprendo che forse anche qui c’è ” chi se la suona e se la canta”.
Il rapporto Gimbe sembra un manifesto per l’emancipazione del fisioterapista più che una review della letteratura internazionale. Vediamo insieme il perché.
- Tanto per cominciare si tratta di studi svolti in Paesi ove la formazione del Fisioterapista è ben diversa da quella ottenuta in Italia: parliamo di nazioni in cui esiste la figura del fisioterapista Specializzato che non esiste nel nostro territorio; a riprova di ciò, solamente in 2 studi tra quelli analizzati i Fisioterapisti avevano la formazione base della Laurea in Fisioterapia (e consideriamo che nella maggior parte dei paesi sede degli studi, la laurea in Fisioterapia prevede un percorso di studi più prolungato rispetto all’Italia).
- Le fonti sono rappresentate da organizzazioni internazionali di fisioterapia, gli autori degli studi sono troppo spesso Fisioterapisti.
- L’età media dei pazienti è 49 anni: si sa che aumentando l’età aumentano le probabilità di comorbilità che possono complicare la gestione clinica e in Italia l’età media dei pazienti che afferiscono alle cure riabilitative è solitamente molto maggiore.
- Non è stato preso in considerazione nemmeno uno studio in cui il gruppo controllo fosse governato da Medici Fisiatri: come dire che il contenuto di un libro è spazzatura senza nemmeno averne letto la copertina.
- In 23 studi il Follow-up è di un anno o addirittura di una durata inferiore.
- In 8 studi si parla di un triage effettuato a valle di un accesso dei pazienti per una visita Ortopedica: questo è un problema consistente anche da noi e -questo sì- complice di un inutile allungamento delle liste di attesa con un esborso economico da parte di SSN e pazienti, dal momento che troppo spesso il paziente viene avviato alla visita Ortopedica quando per la pertinenza non chirurgica della propria condizione clinica dovrebbe invece essere indirizzato in prima battuta dal Medico Fisiatra.
- L’analisi del rapporto incrementale di costo-efficacia invece conclude che la scelta chirurgica comporta dei costi nettamente maggiori rispetto alla scelta conservativa: non l’avremmo mai pensato!!
- In riferimento ai tempi di attesa, considerando che in nessuno studio l’alternativa alla presa in carico diretta da parte del terapista era rappresentata dalla visita fisiatrica, c’è da chiedersi come possa questo dato essere utilizzato a supporto del boicottaggio della visita fisiatrica.
- L’analisi dei costi di visita poi è fantastica: dai dati emerge in sostanza che mangiare su una panchina nel parco un panino acquistato in un chiosco costa molto meno che cenare ad un tavolo in un ristorante.
Nell’Introduzione del rapporto, a pag. 4 si cita il D.M. 741/1994 che sancisce il ruolo del fisioterapista; tuttavia, la citazione risulta parziale ed estrapolata dal testo completo che cita: “Art. 1, comma 2: In riferimento alla diagnosi e alle prescrizioni del medico, nell’ambito delle proprie competenze, il fisioterapista elabora, anche in equipe multidisciplinare, la definizione del programma di riabilitazione….”. Il rapporto omette la prima parte della frase (quella in grassetto, per intenderci). Vediamo se riesco a chiarire una volta per tutte il concetto di “autonomia”: il medico indica quale “città” raggiungere ed il fisioterapista può decidere in autonomia sé avviarsi a piedi, in auto o bicicletta. Cerchiamo inoltre di ricordare che un D.M. ha un valore che non è paragonabile a quello di un codice deontologico.
Poco oltre, a pag. 5, viene descritta la “valutazione fisioterapica” quale valutazione funzionale, che non ha alcun valore diagnostico né prescrittivo.
Vogliamo sorvolare sul fatto che lo studio è stato commissionato dall’Ordine dei Fisioterapisti di Piemonte-Valle d’Aosta? E tralasciamo pure che all’interno del Comitato Scientifico di Gimbe, i fisioterapisti rappresentano il 29% e che uno di essi è il Direttore Unità di Metodologia della Ricerca?
Forse qualche legislatore dovrebbe chiarire definitivamente il concetto di “autonomia” specificando che la specificità del TDR nel definire il percorso riabilitativo è indiscutibile, ma sempre e solo dietro iniziale indicazione medica: siamo alle solite, dal momento che la diagnosi e la prescrizione sono atti medici e basta. Poi, una volta iniziato il percorso riabilitativo, partendo dalla ovvia considerazione che si tratta di un processo “in divenire”, va di conseguenza che quanto indicato inizialmente può necessitare di adeguamenti lungo il percorso.
È logico che di ciò se ne rende conto in primis il fisioterapista dal momento che ha un continuo contatto diretto col paziente, e a quel punto il Medico sollecitato dal fisioterapista, deve intervenire nuovamente adeguando il progetto riabilitativo: si chiama appunto adeguamento terapeutico. Il progetto riabilitativo deve essere una storia scritta a più mani, che cambia da caso a caso e, anche nello stesso caso, varia strada facendo. Non può e non deve rimanere statico. Se un processo riabilitativo rimane fisso, significa che non c’è un miglioramento del quadro clinico: la situazione è clinicamente stabilizzata.
In Italia esiste la figura del Fisiatra: quale migliore professionista può essere impiegato per ottimizzare le prescrizioni e le prestazioni di diagnostica in ambito riabilitativo? Molti ricorderanno le polemiche sorte quando, proprio per evitare indagini inutili spesso frutto dell’effetto Medicina Difensiva, venne proposto che le indagini diagnostiche specialistiche di II livello (RM ad esempio) venissero prescritte esclusivamente dallo Specialista e non dal MMG. E qui vogliamo prendere in considerazione che le prescrizioni vengano effettuate da un Tecnico, e tuttavia parliamo di risparmio per il SSN? Nella discussione si ammette che “gli interventi più comunemente prescritti dai medici consistevano…in terapie farmacologiche o in richieste di consulto specialistico“: ovvio, dal momento che i pazienti considerati non provenivano da una visita fisiatrica ma direttamente dal MMG o dall’ortopedico! Purtroppo, finché il lombalgico prima di approdare dal Fisiatra, transita attraverso Ortopedico, Neurochirurgo ed Anestesista Algologo, sarà inevitabile avere costi maggiori e liste di attesa inutilmente intasate. Ma questo, abbiate pazienza, non dipende dal Fisiatra.
Con tutto il rispetto possibile nei confronti dell’agenzia delle Entrate, se per supportare la teoria (perché di teoria si tratta) della possibilità di prestazione fisioterapica senza prescrizione medica è necessario utilizzare la normativa che regolamenta le prestazioni in esenzione IVA, be’ direi che non c’è altro da aggiungere.
Nelle pagine conclusive del rapporto, vengo fornite indicazioni in merito alle normative regionali che regolamentano l’accesso alle prestazioni riabilitative: anche in questo caso emergono delle inesattezze. Conosco in prima persona la normativa della regione Liguria, e quanto indicato nel rapporto è quantomeno incompleto: per le prestazioni di riabilitazione in abito LEA, la Regione Liguria richiede che la prescrizione sia effettuata dallo specialista Fisiatra a seguito di Visita Fisiatrica. Non solo: in regione Liguria gli ambulatori di riabilitazione devono necessariamente avere un direttore sanitario specialista in Medicina Fisica e Riabilitazione. Quanto si legge nel rapporto è un pochino…semplificato?
Ma alla fine di tutto ciò, è un’altra la domanda che mi tormenta da quando ho letto questo rapporto: oggi, anno di grazia 2025, in cui è entrato in vigore un nuovo Nomenclatore Tariffario ove le sole prestazioni riabilitative che rientrano nei LEA sono le prestazioni di Rieducazione Motoria, come potrebbe aver luogo il così tanto proclamato “risparmio per il SSN e per gli assistiti” se venisse saltato il passaggio dal Medico Fisiatra? Prescrivendo Rieducazione Motoria a tutti? Oppure effettuando prestazioni fuori LEA e quindi a carico dell’assistito? Ma ci rendiamo conto di quanto pretestuose siano le basi di queste affermazioni?
Sinceramente, non avrei mai pensato che il Gimbe se la suonasse e se la cantasse. E comunque, da Medico, confido in una presa di posizione da parte di FNOCEO, altrimenti significherà solo che dalla vicenda del ponte Morandi non abbiamo imparato nulla.
