“LE VIBRAZIONI SONO EFFICACI PER RIDURRE IL DOLORE DURANTE L’INIEZIONE DI ANESTETICO LOCALE PRATICATA PRIMA DI UN INTERVENTO DI CHIRURGIA DERMATOLOGICA”

SERGIO DI FONZO, CONCETTA LJOKA

Cattedra e Scuola di Specializzazione in Medicina Fisica e Riabilitativa

Università degli Studi di Roma Tor Vergata

Una delle armi terapeutiche che la Medicina Fisica e Riabilitativa ha a disposizione è sicuramente l’energia meccanica vibratoria, utilizzata con molteplici indicazioni come per esempio nei ritardi di consolidazione e nella pseudoartrosi (Trombetta C et al, 2011), per ottenere un rinforzo e un aumento della flessibilità muscolare, nell’ipostenia (da non uso, post-chirurgica), nelle lesioni neurologiche periferiche e centrali.

Molti studi hanno dimostrato come le vibrazioni riducano anche il dolore percepito dai pazienti sottoposti a diverse procedure medico-chirurgiche, tuttavia ciò non è mai stato testato nei pazienti che catastrofizzano il dolore. Un recente trial clinico randomizzato (Panayiota Govas et al, 2019) dell’università di Pittsburgh, si è posto l’obiettivo di valutare l’efficacia delle vibrazioni nell’attenuare il dolore durante l’iniezione locale di anestetico prima di un intervento di chirurgia dermatologica in pazienti che catastrofizzano il dolore (NRS > 4) e in quelli che non lo fanno (NRS ≤ 4).

Le procedure pre-operatorie, come per esempio la puntura di una vena, possono procurare molto dolore in alcuni individui e rappresentare la loro principale fonte di preoccupazione; si stima una significativa ago-fobia nel 40% dei pazienti.

Si parla di catastrofizzazione del dolore quando una persona prevede un dolore maggiore, enfatizza eccessivamente le conseguenze relative a stimoli nocivi, e da alcuni alcuni autori è definita come un tentativo disadattato di far fronte non solo al dolore presente ma anche a quello previsto. Inoltre è stato dimostrato in diversi studi che i pazienti che tendono ad avere pensieri catastrofici, non solo in caso di chirurgia complessa ma anche di chirurgia dermatologica, mostrano un più alto livello di percezione del dolore, di ansia e depressione. Il dolore percepito da un paziente durante una procedura può essere predetto in maniera abbastanza accurata, in quanto può essere anticipato da una settimana fino a sei mesi prima dell’evento. I pazienti chirurgici che prevedono un dolore superiore a 40 mm secondo la Visual Analog Scale (range 0-100 mm) percepiranno un dolore nell’immediato post-chirurgico e nei giorni successivi molto maggiore rispetto a quelli che non lo anticipano (dolore previsto pari o inferiore a 40 mm secondo la VAS). 

Questo studio clinico randomizzato è partito da due ipotesi: 

• I pazienti che prevedono un dolore superiore a 4 NRS (Numeric Rating Scale – range 0-10) percepiranno un dolore maggiore di quelli che prevedono un dolore pari o inferiore a 4 NRS;
• L’uso di dispositivi di stimolazione non nocivi, come le vibrazioni, durante un’iniezione locale di anestetico, potrebbe ridurre il dolore percepito da tutti i pazienti indipendentemente dal livello di dolore previsto.

I pazienti aventi i requisiti di inclusione per lo studio, età superiore a 18 anni e in attesa di essere sottoposti a intervento di chirurgia dermatologica, sono stati in totale 150:

• 49 pazienti sono stati esclusi per diversi motivi: concomitanti problematiche mediche, incapacità di seguire le istruzioni, mancata presenza o rifiuto alla partecipazione allo studio, barriera linguistica.
• 101 pazienti (87 pazienti che dovevano sottoporsi a intervento chirurgico per rimozione di tumori cutanei ma che nell’insieme presentavano 101 condizioni dermatologiche necessitanti dell’intervento) sono stati inclusi nello studio (37 donne e 64 uomini, con età media complessiva di 66 anni) e assegnati in maniera randomizzata 52 al gruppo placebo (VAD OFF) e 49 al gruppo trattamento (VAD ON).

L’intervento, eseguito da un chirurgo dermatologo certificato, consisteva nel posizionare un dispositivo anestetico vibratorio (VAD) in modalità ON o OFF (0 e 5 secondi); dopo 15 secondi veniva introdotto l’ago rapidamente e iniettato lentamente l’anestetico per circa 5 secondi; l’NRS valutato in quel momento è stato definito come iNRS-score (numeric rating scale at injection); il VAD e l’ago sono stati, quindi, rimossi subito dopo l’iniezione. 

L’NRS score è stato valutato in 4 differenti momenti: prima (0 e 5 secondi), durante (15 secondi) e dopo (5 secondi dopo) l’iniezione di anestetico locale.

Dei 101 pazienti inclusi 26 catastrofizzavano il dolore (NRS > 4) e 75 no (NRS ≤ 4).  

L’iNRS score medio in quelli che catastrofizzavano il dolore è stato di 2,27, mentre in quelli che non lo catastrofizzavano di 1,44.

I risultati dello studio sono stati una riduzione dell’iNRS medio VAD ON vs VAD OFF pari a:

• 38,9% in tutti i partecipanti (1,24 vs 2,04); (Tabella 1)
• 25,5% nei pazienti che catastrofizzavano il dolore (1,91 vs 2,57); 
• 79,4% in quelli che non catastrofizzavano il dolore (1,02 vs 1,84). (Tabella 2)

Tabella 1: dolore previsto e all’iniezione con o senza applicazione di VAD

aNRS score: anticipated numeric rating scale; iNRS-score: numeric rating scale at injection

Tabella 2: dolore previsto e all’iniezione con o senza applicazione di VAD, secondo l’iNRS score

 Molti studi hanno mostrato come l’anticipazione e la paura del dolore operatorio possano provocare un significativo disagio psicologico in molti pazienti, e come alti livelli di ansia prima di una procedura chirurgica siano correlati con un più alto grado di dolore percepito dopo l’intervento chirurgico; è stato, inoltre, ampiamente dimostrato come le vibrazioni siano efficaci nel ridurre il dolore provato dai pazienti in molte procedure cliniche, ma ciò non era mai stato testato in pazienti che catastrofizzano il dolore.

Questo trial ha confermato che coloro che catastrofizzano il dolore prima di una procedura poi percepiscono realmente un più alto grado di dolore rispetto a quelli che non lo fanno, oltre al fatto che l’applicazione di una vibrazione durante un’iniezione di anestetico locale per un intervento di chirurgia dermatologica riduce in maniera clinicamente rilevante il dolore percepito dai pazienti che catastrofizzano il dolore ed in maniera sostanziale quello provato da coloro che non lo catastrofizzano.

Da lavori precedenti è emerso come in alcune persone le vibrazioni non diano alcun beneficio e addirittura alcuni pazienti possano rispondere in maniera negativa ad esse. Gli autori di questo studio affermano, comunque, che continueranno ad applicare le vibrazioni nella loro pratica clinica. Ritengono, al tempo stesso, che i pazienti che catastrofizzano il dolore potrebbero necessitare, anche di altri interventi per il sollievo dal dolore. 

BIBLIOGRAFIA

• Panayiota Govas, MD, MScMed; Rashek Kazi, MD, PhD; Rachel Marie Slaugenhaupt; Bryan T. Carroll, MD, PhD. Effect of a vibratory anhestetic device on pain anticipation and subsequent pain perception among patients undergoing cutaneous cancer removal surgery – a randomized clinical trial. JAMA Facial Plastic Surgery, published on-line September 12, 2019.

Trombetta, C., Abundo, P., Foti, C., & Rosato, N. (2011). Application of Local Vibrations in Delayed and Non-Union Fractures: a Case Study. In Journal of Physics: Conference Series (Vol. 280, No. 1, p. 012011). IOP Publishing.