LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DEL GINOCCHIO TRAMITE TECNICHE DI MEDICINA MANUALE

di Accursio Miraglia

Le manipolazioni delle articolazioni periferiche, ed in particolare quella del ginocchio, benché la letteratura scientifica sull’argomento non sia particolarmente fertile, rappresentano un approccio terapeutico razionale in campo fisiatrico in quanto di immediato utilizzo, scevro da significative controindicazioni e abbastanza efficace.

Il campo d’applicazione delle manipolazioni del ginocchio riguarda sia disfunzioni dolorose locali⁽¹⁾ definite da R. Maigne “disturbi dolorosi articolari minori (DDAM)”, da perdita dei “movimenti involontari” (R. Maigne) o del “gioco articolare” (J. Mc Mennel)^(2), sia dolori a partenza da altri distretti, generalmente anca o rachide⁽³⁾, e proiettati sul ginocchio. In quest’ultimo caso il trattamento locale non trova indicazione, mentre è razionale quello del segmento responsabile del dolore.

Le manipolazioni periferiche del ginocchio trovano indicazione in caso di gonalgia dovuta a problemi meccanici o degenerativi dell’articolazione stessa, dimostrandosi risolutive o comunque utili in associazione ad altri trattamenti. 

Nel caso di blocco del ginocchio d’origine meniscale la terapia manipolativa va interpretata come un trattamento funzionale del blocco, che tende a ristabilire il corretto gioco articolare allo scopo di restituire la corretta mobilità al segmento. La manipolazione provoca una decoaptazione articolare rapida, che allontana il condilo femorale dalla faccia superiore del menisco facilitandone un corretto riposizionamento fra condilo e glena tibiale. Studi biomeccanici⁽⁵⁾ hanno dimostrato che una compressione assiale esercita sul menisco forze radiali centrifughe che mettono in tensione la capsula, le cui fibre connettive profonde aderiscono fortemente alle fibre periferiche del menisco, con conseguente limitazione allo spostamento del menisco stesso. Il contrario si verifica quando l’articolazione viene sottoposta a una forza di decoaptazione: la tensione capsulare viene restituita in senso centripeto al menisco, favorendone il ritorno verso la sua posizione di riferimento. La manipolazione agisce sul fenomeno di compressione meniscale e non sulla lesione anatomica, motivo per cui ha maggior efficacia nel caso di una patologia funzionale reversibile senza lesione anatomica. In quest’ultima evenienza l’azione è puramente sintomatica sul blocco, ma comunque spesso si dimostra utile: il motivo potrebbe essere legato al fatto che il menisco possiede, grazie alla zona periferica vascolarizzata^(6,7) un certo potenziale di cicatrizzazione; ciò che fa supporre che la restituzione di una corretta funzionalità possa favorire i processi riparativi. La regola del “non dolore” e il principio del “movimento contrario” deve guidare, come nelle manipolazioni vertebrali, la mano nel medico nello scegliere la direzione in cui manipolare^(8,9,10,11). Alla manipolazione va fatta seguire un’immobilizzazione o una semplice limitazione del movimento con un tutore in modo da impedire la flessione. 

Nel caso di una lesione anatomica del menisco lo specialista, in base all’entità del danno, potrà proporre un trattamento manipolativo, riabilitativo oppure indirizzare il paziente verso  una valutazione chirurgica. 

Nel caso di ginocchio artrosico il trattamento manuale non può essere risolutivo e va inteso come coadiuvante all’interno di un percorso terapeutico complesso. In questi casi appare utile una  mobilizzazione cauta e progressiva della rotula, sia in senso cranio-caudale che laterale. L’artrosi del ginocchio si accompagna spesso a lesioni degenerative dei menischi causando blocchi sintomatici: in questi casi l’operatore può praticare con prudenza le stesse manovre descritte per il blocco del menisco. Spesso tale trattamento migliora rapidamente l’articolarità, con il recupero di un’iperestensione non dolorosa.

Di grande importanza nel campo della Medicina Manuale è il trattamento dell’articolazione tibio-peronale superiore, il cui gioco dipende da quello dell’articolazione tibiotarsica: durante la dorsiflessione del piede, la testa del perone scivola verso l’alto e all’indietro^{(12, 13)}. Il movimento è inverso quando la tibiotarsica è in estensione. Il paziente spesso, dopo un movimento di flessione forzata del ginocchio o dopo aver mantenuto a lungo la posizione accovacciata, accusa un dolore nella regione laterale del ginocchio che aumenta con i primi passi e che ricompare dopo una lunga marcia. La manovra terapeutica consiste nel forzare dolcemente  il movimento nel senso del non dolore, realizzando un movimento di scivolamento in antepulsione o in retropulsione.

Dall’analisi della letteratura si evince che nei casi di patologia articolare periferica pura l’approccio manipolativo è generalmente risolutivo  nei problemi funzionali ed ha una sua utilità anche nel caso di lesioni anatomiche. Nel caso in cui la gonalgia sia d’origine vertebrale o mista (vertebrale e periferica) il trattamento avrà come target la regione disfunzionale (solo vertebrale o vertebrale e periferica).

Si ritiene, quindi, che il ricorso alla Medicina Manuale, per le sue potenzialità diagnostiche e per la sua specifica terapia eziologica delle affezioni e disfunzioni meccaniche dell’apparato locomotore, dovrebbe essere proposto precocemente anche nella patologia articolare periferica per una più efficiente e globale presa in carico del paziente gonalgico.

BIBLIOGRAFIA

1. Gatto R., Bargero V.: Concetto diagnostico della disfunzione articolare – Europa Medicophisica 18,23-25 – Torino 1982
2. Mennel J. M.: Joint Pain – Little Brown and Co. – Boston 1964
3. Maigne R.: Dolori di origine vertebrale. Comprendere, diagnosticare e trattare – Edizione Italiana a cura di Gatto R., Elsevier Masson – Milano 2009
4. Tamalet B.: Intérêt des manipulations en pathologie du genou – Da Revue de Médicine Manuelle-Ostéopathie N° 23 – Paris 2008
5. Beaupré A, Choukroun R, Giudouin R et coll.: Les ménisque du genou. Etude en microscopie électronique à balayage et corrélation biomécanique – Rev Chir Orth 1981,67,713-719
6. Arnoczky S.P., Warren R. F.: Microvasculature of the human meniscus – Am. J. Sport med 1982,10,90-95
7. Kapandji A.: Le genou. Physiologie articulaire,1987 Maloine, Paris
8. Maigne R.: La terapia manuale in patologia articolare e vertebrale – Edizione Italiana a cura di Astegiano P. A., Ed. Libreria Cortina – Torino 1979
9. Radaelli E., Gamba E., Gatto R., Colombo I.: Manipolazioni articolari periferiche – (Cap. 36, pag. 390-397) , da Colombo I.: Manuale di Medicina Ortopedica. Ghedini Editore – Milano 1988
10. Maigne R.: Manipulations des membres – Enc. Med. Chir. Kinesiterapie, reéducation fonctionelle T.1, fascicule 26084 A10 – Paris 1982
11. Lesage Y., Mrejen D.: Manipulazion des articulations périphériques – Médifusion, Vigot – Paris 1989
12. Gatto R., Rovere G.: Proposte di Linee Guida in Medicina Manuale delle articolazioni degli arti – Atti XXVIII Congresso Nazionale S.I.M.F.E.R. – Napoli 2000
13. Gatto R., Parola I.: Efficacia della Medicina Manuale nella regione lombosacrale e nelle articolazioni degli arti inferiori. Terapia farmacologia e non farmacologia delle malattie reumatiche: Quali sinergie? – (Cap. 50, pag. 313-327), Editor: Giovanni Arioli, Collana: Reumatologia, Mattioli 1885 – Mantova 2010.13