di Renato Avesani
I decreti sull’appropriatezza hanno certamente avuto una gestazione difficile, ma stanno anche avendo un parto distocico. Le critiche che da piu’ parti sono state formulate fin dalla loro prima presentazione si possono riassumere in:
– analisi del sistema riabilitativo italiano condotta in modo distorto o quantomeno di parte. Nel bene o nel male ( a mio personale giudizio nel male), la regionalizzazione dei sistemi sanitari ha prodotto nel tempo modalità gestionali, rincorse a posti letto, valorizzazione di strutture e di percorsi confacenti a quella determinata programmazione. Pensare di riportare nell’alveo della presunta appropriatezza quanto disarmonicamente costruito negli anni attraverso un sistema farraginoso di codici e tabelle..mi sembra impresa titanica.
– i due decreti sono nati male perchè la loro costruzione si basa prevalentemente su analisi e riferimenti all’interno di un territorio ristretto ( leggasi regione Emilia Romagna) e su una visione scientifica quantomeno non condivisa. Qualche autocritica in realtà, seppur tardiva e a denti stretti è emersa anche dagli estensori dei due documenti…
– nel merito è stato piu’ volte sottolineato, da associazioni di ospedalità non pubblica, da altre società scientifiche extra SIMFER e da ultimo anche da associazioni di categoria, che i due documenti sono farraginosi, costruiti in modo algoritmico elementare, invocano l’idea di complessità del paziente come sommatoria di patologie, cercano di arginare l’ingresso inappropriato nei reparti di riabilitazione attraverso meccanismi di difficile interpretazione e di impossibile realizzazione.
– critica non vuol dire non ammettere che è necessario mettere mano al correlazione tra appropiatezza , setting riabilitativi e, aggiungerei, tempistiche di ricovero. Chiunque pratichi un po’ la vita ospedaliera ( ma non solo) non avrebbe difficoltà a definire quando un caso è complesso, quando, nella sua complessità il paziente abbia piu’ bisogno di assistenza e quando di riabilitazione.
Per usare un paragone mi vien da dire che i due decreti tendano a stabilire le modalità di ingresso in uno stadio, le tariffe, la distribuzione dei tornelli, la collocazione negli spalti etc senza aver stabilità le regole di gioco delle squadre. Scendo nel concreto. Da quanto tempo è che si parla di PDTA ? Dove sono i PDTA di riferimento per far giocare correttamente la squadra? Dove sono significativi report di strumenti di valutazione che ci aiutino a costruire griglie di valutazione e di controllo? Non si puo’ definire cio’ che è appropriato solo sulla base di codici ICD9 senza avere un sistema di riferimento che illustri cosa fare e come fare per quelle disabilità. E i PDTA dovrebbero essere compito delle società scientifiche..
Credo sia pero’ doveroso fare anche autocritica e rispondere ad una domanda fondamentale:
si è fatto abuso di ricoveri riabilitativi? Credo che la risposta sia necessariamente sì. E qui le motivazioni possono essere molteplici: interessi delle società scientifiche, interessi delle strutture, interessi delle associazioni di utenti. Ognuno ci ha messo del proprio. In un mondo basato sul clientelismo piu’ sfrenato non c’è da stupirsi. Sì anche le Associazioni degli utenti dovrebbero riflettere che i loro sacrosanti diritti vanno poi commisurati alle disponibilità economiche ( ormai poche), al mutare delle conoscenze, al mutare degli stili di vita.
Concludo ( non potendo entrare per correttezza sui singoli aspetti dei decreti), con una provocazione.
Non è che si ricorra troppo ai ricoveri in riabilitazione perchè il sistema si è imballato nelle due direzioni? e cioè , nella fase acuta perchè si vuol scaricare tutto a valle causa DRG, e nella fase di cronicità perchè mancano risposte sociali alla disabilità?
In mancanza di sostegno sociale, di riabilitazione territoriale , di chiarezza tra cio’ che è sociale e cio’ che sanitario, spesso, alle povere famiglie e alle persone con disabilità non resta che rivolgersi alla riabilitazione ospedaliera. Non sarà appropriato…ma bisogna sopravvivere.
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