Sindrome della zampa d’oca o pes anserine tendino-bursitis- PATB

di Paolo Di Benedetto

Introduzione

La gonalgia è assai comune nella pratica clinica ed è difficile non trovare nell’imaging alterazioni più o meno avanzate di artrosi femoro-tibiale o femoro-rotulea.

Ciò non di meno devono essere conosciute altre forma di “gonalgia”, fra le quali segnaliamo – per la loro non infrequente osservazione – la cosiddetta sindrome della zampa d’oca ( o pes anserine tendino-bursitis- PATB). Descritta da Moschcowitz nel 1937 che la riferiva esclusivamente nelle donne, detta sindrome è frequentemente associata alla gonartrosi ed i classici sintomi sono dati da dolore nella regione mediale prossimale della tibia soprattutto nel salire o scendere le scale, nell’alzarsi dalla sedia e nella flessione del ginocchio. Alla obiettività si evoca vivo dolore alla digito-pressione (con associata più o meno evidente lieve tumefazione) della regione mediale prossimale della tibia, piuttosto che della regione mediale del ginocchio.

L’incidenza è sconosciuta, ma certamente è abbastanza frequente, ancorché sottostimata.

La sindrome è frequentemente riscontrata in soggetti con diabete mellito, artrosi e artrite reumatoide, in soggetti obesi o con valgismo del ginocchio e/o piede piatto. Il fatto che venga esclusivamente osservata nelle donne risiederebbe nella maggior larghezza della pelvi femminile che comporterebbe una maggior angolazione del ginocchio ed una pressione non indifferente esercitantesi sull’area di inserzione della zampa d’oca.^1-3

Presentazione del caso

Una signora di anni 69 lamentava da qualche settimana dolore al ginocchio dx con compromissione della deambulazione e necessità dell’uso di un bastone. Effettuata una visita ortopedica (dopo una RMN che evidenziava una focalità osteonecrotica di 5,3 mm nel condilo femorale laterale, oltre ad una lieve artrosi femoro-tibiale esterna), veniva consigliato intervento di artroprotesi al ginocchio. La signora, non convinta della necessità dell’intervento, si rivolgeva per un eventuale trattamento riabilitativo.

L’obiettività rilevava:

• Coxofemorali con escursione articolare normale.
• Nulla al ginocchio sin.
• Ginocchio dx deviato in valgismo discreto; non calor; non tumor (non ballottamento rotuleo); non dolore alla presso-palpazione rotulea; non segni menisco-legamentosi; assai dolente la palpazione della borsa della zampa d’oca.
• Lieve ipotonotrofia del quadricipite femorale dx.
• Deambulazione claudicante.

Si ipotizzava la presenza di una “tendino-borsite della zampa d’oca” e si consigliava:

1. Riposo per qualche giorno
2. Applicazioni locali di ghiaccio (10’ 2-3 volte al dì), seguite da FANS localmente

( o per os, qualora dopo 3-4 gg non vi fosse un miglioramento)

1. Esercizi isometrici per il quadricipite e di “stretching” per i semimuscoli
2. Rivalutazione dopo 7 gg per eventuale infiltrazione con triamcinolone e lidocaina o per programmare un intervento riabilitativo.

Alla visita di controllo dopo 7 gg la signora si presentava senza bastone, riferendo una attenuazione importante della sintomatologia dolorosa con scomparsa nelle successive due settimane.

Alla rivalutazione sei mesi dopo persisteva la buona funzionalità del ginocchio con assenza di sintomatologia dolorosa significativa.

Considerazioni cliniche e conclusioni

La diagnosi di PATB è eminentemente clinica e si basa sulla presenza del dolore, spontaneo e provocato dalla digito-pressione della regione “anserina” (con possibile edema), dolore talvolta anche notturno e rigidità mattutina.

E’ bene, comunque, sapere che nel 30% dei casi la digito-pressione della regione “anserina” è presente, senza per questo determinare alcuna compromissione funzionale. Nella diagnostica differenziale dobbiamo tenere presente la possibilità di lesioni meniscali o legamentose mediali, artrosi femoro-tibiale interna, radicolopatia L3-L4, sindromi miofasciali in un contesto fibromialgico, osteocondrosi od edema osseo del piatto tibiale mediale, etc; è stato descritto anche un caso di PATB come manifestazione extra-articolare di un attacco gottoso. ⁴

Il trattamento conservativo si avvale di

• riposo
• crioterapia
• FANS per via locale o generale
• terapia infiltrativa (triamcinolone e lidocaina; polidesossiribonucleotide ?)
• trattamento riabilitativo (Ultrasuonoterapia, TENS, mesoterapia, stretching dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso, rinforzo muscolare degli adduttori e del quadricipite femorale).^5-7
• Onde d’urto. ⁸

Eccezionale è il ricorso alla chirurgia, in presenza di una borsite che non risponde al trattamento conservativo.

In conclusione la descrizione di questo caso, per quanto semplice, induce ad alcune riflessioni:

1. il fisiatra ha l’obbligo di formulare una diagnosi;
2. per fare una diagnosi corretta c’è bisogno (come già più volte sottolineato) di “conoscenze trasversali” che aiutino il fisiatra a comprendere quale è il reale peso delle patologie riferite dal paziente o diagnosticate dall’imaging;
3. in presenza di una patologia accertata, consigliare un percorso terapeutico “algoritmico” basato su criteri di semplicità, efficienza ed economicità.

Nella fattispecie, il fisiatra dovrebbe sempre considerare la PATB nella diagnosi differenziale quando valuta donne anziane o di media età obese con gonalgia. Una corretta anamnesi ed una scrupolosa valutazione obiettiva sono i requisiti indispensabili per una corretta diagnosi e per un successivo efficace trattamento conservativo, evitando così un non necessario ricorso all’intervento chirurgico, basato principalmente sui reperti degli studi di imaging. ⁹

Bibliografia

1. Helfenstein M, Kuromoto J. Anserine Syndrome. Bras J Rheumatol 2010;50(3):313-27.
2. Alvarez-Nemegyei J. Risk factors for pes anserinus tendinitis/bursitis syndrome: a case control study. J Clin Rheumatol 2007;13(2):63-5.
3. Resorlu M, Doner D, Katarag O, Toprak KA. The relationship between chondromalacia patella, medial meniscal tear and medial periarticular bursitis in patients with osteoarthritis. Radiol Oncol 2017;51(4):401-6.
4. Grover RPS, Rakhra KS. Pes anserine bursitis: an extra-articular manifestation of gout. Bull NYU Hosp Jt Dis 2010;68(1):46-50.
5. Sarifakioglu B et al. Comparison of the efficacy of physical therapy and corticosteroid injection in the treatment of pes anserine tendino-bursitis. J Phys Ther Sci 2016;28:1993-7.
6. Saggini R, Di Stefano A, Dodaj I, Scarcello L, Bellomo MG. Pes anserine bursitis in symptomatic patients: a mesotherapy treatment study. J Altern Complement Med 2015;21(8):480-4.
7. Mun JU et al. Effect of polydeoxyribonucleotide injection on pes anserine bursitis. A case report. Medicine 2017;96:43.
8. Khosrawi S. Taheri P, Ketabi M. Investigating the effect of extracorporeal shock wave therapy on reducing chronic pain in patients with anserine bursitis; a randomized, clinical-controlled trial. Adv Biomed Res 2017;&:70
9. Pompan DC. Letters to Editor. Pes anserine Bursitis: an underdiagnosed cause of knee pain in overweight women. Am Fam Physician 2016 Feb 1;93(3):170.

Slides Tendinite zampa d’oca