Sindrome di Guyon in soggetto con sindrome regionale complessa della mano in postumi di trauma alla spalla

Anamnesi

Signora di 56 anni (impiegata) con contusione-distorsione della spalla dx ed infrazione del trochite omerale dx, accusate tre mesi orsono.

Trattata con una fasciatura alla Desault per 4 settimane. Dopo circa due settimane dalla rimozione del bendaggio, ha iniziato ad accusare gonfiore ed impaccio alla mano dx, lieve calore ed iperidrosi con lieve limitazione articolare a livello delle metacarpofalangee e interfalangee prossimali.

Visitata da un fisiatra e da un ortopedico più volte con diagnosi recente di “algodistrofia della mano dx” e consiglio di Calcio per os, Vit. D e riabilitazione.

Viene alla mia attenzione in quanto da oltre due settimane lamenta algoparestesie sempre più intense (in particolare notturne) alla metà ulnare del IV dito ed al V dito di dx con deficit funzionale della mano.

In visione Rx spalla e mano (ove di evidenziano segni di osteoporosi).

L’obiettività evidenzia:

Rachide cervicale, spalla dx e gomito dx: nulla di significativo.

Polso e mano dx:

• discreto edema della superficie dorsale della mano; impercettibile calor; difficoltà alla

prensione della mano

–   ipotrofia lieve dell’eminenza ipotenare e discreta del I interosseo dorsale

–   ipoestesia della regione esterna del palmo della mano, della metà ulnare del IV dito e del

V dito

• segno di Tinel +; segno di Wartenberg +; segno di Froment +.

Diagnosi

Sindrome di Guyon (lesione canalicolare del nervo ulnare dx al polso dx) in soggetto con sindrome regionale complessa della mano dx in postumi di trauma alla spalla dx.

Commenti

Trattasi di un caso abbastanza particolare, caratterizzato dalla comparsa (dopo il trauma alla spalla) di una sindrome assai conosciuta (la Chronic Regional Pain Syndrome, alias algodistrofia o neuroalgodistrofia: vedansi Slides 1-3) che avrebbe – a mio parere – provocato l’estrinsecazione di una sindrome canalicolare interessante il nervo ulnare a livello del polso, la cosiddetta sindrome canalicolare di Guyon.

SINDROME di GUYON

Cenni anatomici del canale di Guyon

Il canale di Guyon si trova al lato interno del polso e corre parallelo al canale carpale, dal quale è separato da una parete dello spessore di pochi millimetri; ha rilevanza clinica in quanto all’interno passano l’arteria ulnare ed il nervo ulnare.

Il canale di Guyon misura circa 4 cm in lunghezza ed è delimitato in alto dal legamento carpale volare e in basso dal legamento carpale trasverso, mentre il bordo radiale è dato dall’uncino dell’osso uncinato e quello mediale dall’osso pisiforme e dal legamento piso-uncinato.

Il nervo ulnare entra nel canale quale nervo misto (fibre motorie e sensitive) e durante il suo attraversamento si divide in una branca superficiale sensitiva ed una branca profonda motoria (slide 4)

Eziologia

Molteplici sono i fattori invocati all’origine della sindrome. Fra essi si segnalano ⁶:

• processi espansivi (cisti gangliari, lipomi, fibro-lipomi, schwannomi, neuromi, etc)
• lesioni croniche ripetitive (in alcune attività lavorative e sportive quali ciclismo – paralisi da manubrio -, palla a mano, basket, squash, arti marziali; utilizzo di grucce per camminare ⁴)
• traumi al polso (contusioni, frattura dell’osso pisiforme, etc)
• patologie dei vasi intra-canalicolari o confinanti (in particolare aneurismi o trombosi dell’arteria ulnare, malformazioni artero-venose, emangiomi, arteriti a cellule giganti)
• malattie metaboliche (diabete mellito, artrite reumatoide, amiloidosi, sarcoidosi)
• patologia artrosica del polso
• variazioni anatomiche
• altri fattori (modificazioni ormonali con ritenzione di liquidi che possono causare un gonfiore nelle guaine tendinee, etc). ⁵

Clinica

I sintomi possono essere soltanto motori, soltanto sensitivi oppure misti (sensitivi e motori): essi sono dipendenti dalla sede di lesione del nervo ulnare all’interno del canale di Guyon.

I disturbi motori sono dati da paresi/paralisi dei muscoli intrinseci della mano innervati dal nervo ulnare (interessamento della prensione e mano ad artiglio) e da turbe del trofismo (ipo-atrofia) dell’eminenza ipotenare.

I disturbi sensitivi (algoparestesie o ipo-anestesia) interessano la regione mediale del palmo della mano, la metà ulnare del IV dito e la regione anteriore di tutto il V dito ^2,6,7.

Diagnosi

I test raccomandati sono i seguenti:

• Segno di Tinel

Dolore ad algoparestesie provocate dalla percussione del nervo ulnare a livello del canale di Guyon.

• Segno di Wartenberg

E’ dato dalla compromissione dell’abduzione del V dito.

• Segno di Froment

E’ dato dalla incapacità a trattenere un foglio di carta fra pollice e indice estesi ( a causa dell’interessamento dell’adduttore del pollice).

Ovviamente la diagnosi è completata dalla classica radiografia, dalla ecografia, dalla risonanza magnetica e dai test elettrofisiologici (EMG e velocità di conduzione).

Diagnosi differenziale

Si pone soprattutto nei confronti con la sindrome canalicolare del nervo ulnare a livello della doccia epitrocleo-olecranica del gomito (assai più frequente).

Nella lesione di tipo I (secondo Shea e McClain) il quadro clinico è simile nelle due sindromi con l’eccezione della mancanza – nella sindrome di Guyon – dei disturbi sensitivi a livello del dorso della mano (originando il ramo dorsale della mano 5-8 cm circa al di sopra del canale di Guyon).¹

Nella lesione di tipo II v’è una lesione del ramo profondo ed in questi casi si assiste solo a deficit dei muscoli innervati dall’ulnare; nella lesione di tipo III infine v’è solo la ipo-anestesia al palmo della mano ed al IV e V dito (slide 5).

Trattamento consigliato

1. Trattamento conservativo

• Riposo funzionale dell’articolazione (utilizzo di tutori od ortesi)
• Crioterapia in fase acuta
• Applicazione topica di calore in fase subacuta/cronica
• FANS o cortisonici localmente o per os (efficaci discussa secondo alcune linee guida) ⁷
• Integratori per il tessuto nervoso
• Fisioterapia (Laser, Ultrasuoni, TENS) e terapie manuali (nerve gliding exercises).

1. Trattamento chirurgico

Se i sintomi (moderati o severi) persistono oltre i tre mesi, è vivamente consigliata una decompressione chirurgica. ^3,5,6

Bibliografia

1. Shea JD, McClain EJ. Ulnar nerve compression syndromes at and below the wrist. J Bone Joint Surge 1969;51:1095-113.
2. Posner MA. Compressive neuropathies of the ulnar nerve at the elbow and wrist.

Instr Course Lect 2000; 49:305-17.

3. Padua L, Insola A, loMonaco M, Denaro FG, Padua R, Tonali P. A case of Guyon syndrome with neuropraxic block resolved after surgical decompression. Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1998;109:191-3.
4. Ginanneschi F, Filippou G, Milani P, Biasella A, Rossi A. Ulnar nerve compression neuropathy at Guyon’s canal caused by crutch walking: case report with ultrasonographic nerve imaging. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:522-4.
5. Janmohammadi N. Guyon’s tunnel syndrome during pregnancy with concomitant anomalous arch of the ulnar nerve: a case report. Acta Medica Iranica 2014; 52(7):562-4.-
6. Depukat P, Mizia E, Kuniewicz M et al. Syndrome of canal of Guyon – definition, diagnosis, treatment and complication. Folia Medica Cracoviensia.

Vol LV,1,2015:17-23.

7. Aleksenko D, Dulebohn S. Guyon canal syndrome. StatPearls (internet). Treasure Island (FL): StatePearls Publishing;2017 May 19.

Approfondiamo insieme: C.R.P.S.