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Rosario Luca Furnari (medico-chirurgo specializzando in Fisiatria – Torino)
Amandine Effray (terapista occupazionale – Torino)
Nelle persone anziane, ben si conosce come la patologia muscoloscheletrica possa condurre a situazioni di cronicità e compromissione funzionale.
Nella diagnosi differenziale della lombalgia sicuramente un’eziologia poco nota è la sindrome del dolore ileo- costale (iliocostal impingement syndrome / iliocostal friction syndrome / and costo-iliac abutment).
Questa sindrome è causata dall’attrito delle ultime coste, in particolare la dodicesima, contro la cresta iliaca (Figura 1). Il contatto patologico tra i due capi ossei porta a irritazione dolorosa del periostio, dei tessuti molli e delle inserzioni tendinee di alcuni muscoli (muscoli obliqui interno ed esterno, quadrato dei lombi, trasverso dell’addome). Anche i rami perforanti laterali dei nervi sottocostale e ilio-ipogastrico possono essere interessati, dando come sintomatologia un dolore localizzato alla faccia esterna della coscia e simulando una coxalgia (Figura 2), oppure una sindrome della cerniera toraco-lombare (sindrome di Maigne).
L’incidenza della sindrome ileo-costale non è nota, essendo molto raramente riportata in letteratura.
Figura 1
Figura 2
Alla base di questa sindrome concomitano anomalie strutturali quali una ipercifosi toracica e una scoliosi toraco-lombare severa non trattata. Inoltre, si deve aggiungere quasi sempre un’osteoporosi marcata con annessi cedimenti vertebrali.
| Fratture vertebrali |
Sarcopenia
SINDROME ILEO-COSTALE
| Scoliosi |
Ipercifosi
Si ricorda che, annesse alla problematica strutturale di un rachide ipercifotico con una scoliosi dorso-lombare severa possono essere presenti problematiche respiratorie che costituiscono ulteriore disabilità.
LA DIAGNOSI FISIATRICA
Prima di prescrivere qualsiasi tipo di esame è opportuna una anamnesi completa, che sarà necessariamente lunga (tendenzialmente sono paziente anziani con più comorbidità) e approfondita (quando è cominciato il dolore? Come? Cosa lo migliora o lo peggiora? Interventi farmacologici e non farmacologici: chinesiterapia, ortesi). Indagare la storia della scoliosi e i trattamenti effettuati.
Si esegue poi l’esame obiettivo.
All’ispezione si potrà evincere sicuramente un problema della statica; eseguire il test di Adam (forward bending test) e valutare le asimmetrie del rachide (misurandole) sul piano sagittale e frontale, le gibbosità e lo strapiombo del tronco rispetto al bacino.
Sono da valutare altresì le restrizioni di movimento e i movimenti dolorosi utilizzando la scala NRS. Se è presente solo lombalgia o anche dolore radicolare.
A completare la valutazione funzionale rimane poi l’esame obiettivo neurologico, completo di testing motorio, imprescindibile.
In ultimo l’esame obiettivo generale per escludere altre cause possibili di dolore lombare.
Si parla di pazienti anziani con una storia di scoliosi magari già seguita durante l’infanzia senza un adeguato follow up. Spesso concomita una osteoporosi che deve essere inquadrata e supplementata o per la quale deve essere proposta terapia medica adeguata.
Davanti a questo tipo di lombalgia occorre sicuramente richiedere una radiografia completa del rachide oppure una radiografia con tecnologia EOS (disponibile però solo in alcuni centri).
Occorre calcolare gli angoli Cobb e valutare i parametri lombo pelvici.
Valutare eventuali cedimenti vertebrali e capire se sono recenti o meno (anche in base all’anamnesi).
TRATTAMENTO
Il progetto riabilitativo è di per sé complesso perché occorre lavorare su più ambiti. Il Fisiatra deve essere conoscere tutte le possibilità terapeutiche per saper coordinare gli interventi sul paziente, deve controllare che questi vengano svolti nel modo ottimale e intervenire nella loro correzione qualora eventi avversi vengano manifestati dal paziente (intolleranza allo sforzo, recrudescenza algica)
Piano medico: la medicina manuale può contribuire nel miglioramento della sintomatologia algica, ovvero con mobilizzazioni in estensione del rachide toracico, detensione dei tessuti molli contratti. Può essere utile valutare un’infiltrazione cortisonica nel punto di contatto tra l’ultima costa e la cresta iliaca. L’utilizzo di antinfiammatori non steroidei deve basarsi sull’anamnesi patologica della paziente e modulato per periodi brevi o poussée algiche.
Piano dell’esercizio terapeutico: sarebbero proponibili alcune sedute di fisioterapia per insegnare al paziente una serie di esercizi da proseguire al domicilio. Qui una proposta di esercizi che si basa sul programma R.O.P.E. (Rehabilitation of Osteoporosis Program Exercise):
- Esercizi in carico con lavoro aerobico a impatto medio-basso (soprattutto se con cedimenti vertebrali). Controindicati salti ed esercizi con eccessivo impegno del rachide toracico
- Esercizio correttivo posturale: utili soprattutto gli esercizi di respirazione e la presa di coscienza degli atteggiamenti posturali. Non saranno questi interventi a modificare la struttura ossea della persona anziana, ma permetteranno di guadagnare qualche grado di libertà in più per il rachide toracico.
- Esercizi di resistenza per la muscolatura del rachide (estensori) incrementando progressivamente il carico ma secondo tollerabilità del paziente. Stretching muscolare per aumentare la flessibilità ove essa generi limitazione funzionale.
- Esercizi per la prevenzione delle cadute (instability training, esercizi per il miglioramento dell’equilibrio).
Piano della terapia occupazionale:
Una valutazione della qualità di vita sarebbe opportuna (SF-36, RDQ) per avere una prima idea sulle ripercussioni della sindrome ileo-costale. E’ opportuno valutare e identificare i problemi e gli obiettivi occupazionali della persona, intendendo ciò che la persona ha bisogno di fare o si aspetta che faccia ogni giorno (ADL, IADL, attività lavorative, sociali, del tempo libero…). Idealmente la valutazione andrebbe fatta al domicilio del paziente ove possibile. Per garantire un buon andamento del trattamento, gli obiettivi devono essere concordati con il paziente. Essi saranno mirati a:
– recuperare l’autonomia nelle occupazioni significative: a volte è necessario modificare le abitudini (svolgere le attività in posture antalgiche, imparare delle strategie per affaticarsi meno, usare dei piccoli ausili per semplificare e rendere sicure alcune attività), riprendere a fare delle attività smesse per la paura del dolore.
– prevenire le cadute: in accordo con la persona proporre – quando è necessario – delle modifiche ambientali per prevenire le cadute, personalizzare lo spazio per permettere di renderlo più agevole e accessibile. Un minimo di tre sedute a domicilio è da prevedere. Una prima per la valutazione, una seconda per collaudare le eventuali modifiche e addestrare all’uso di ausili o delle modifiche e una terza per il follow-up.
– La famiglia/il care-giver: informare o educare riguardo le problematiche della persona e come esserle di aiuto.
Piano delle ortesi: è ipotizzabile l’utilizzo di un corsetto con spinta in direzione caudo-craniale verso la concavità della curva ma sul piano della tollerabilità ciò diventa difficilmente proponibile. Brubaker e Sinaki avevano proposto nel loro articolo una weighted kypho-orthosis (WKO – Figura 3) con buoni risultati.
Figura 3 (da Sinaki2)
In conclusione, si può affermare che la gestione fisiatrica di una problematica come la sindrome ileo-costale rappresenti una sfida complessa per la necessità di agire su più fattori contemporaneamente al fine di migliorare la disabilità della persona. Una vera challenge per lo specialista in Medicina Fisica e Riabilitativa.
Bibliografia
- Brubaker ML, Sinaki M. Successful management of iliocostal impingement syndrome: A case series. Prosthet Orthot Int. 2016 Jun;40(3):384-7.
- Maigne R. and Maigne J.Y.: Syndrome des branches perforantes latérales des nerfs sous-costal et ilio-hypogastrique. Une cause méconnue de douleur de hanche. Rev. Rhum. 53, 307–11, 1986
- Huber, P. & Arroyo. Syndrome algique ilio-costal. J. Doul. et Analg. (1995) 8: 25
- Sinaki M. Spinal Proprioceptive Extension Exercise Dynamic (S.P.E.E.D.) Program for relief of back pain and iliocostal friction syndrome: a painful challenge of spinal osteoporosis [abstract]. J Bone Miner Res 2010; 25(Suppl. 1): S343.
- Wynne AT, Nelson MA and Nordin BE. Costo-iliac impingement syndrome. J Bone Joint Surg Br 1985; 67(1): 124–125.
- Polatajko H.J.., Almeida P.., Pontes T.. “Occupation-based practice, client centered practice: an occupational theraphy imperative”. G.I.T.O. 15 8-19
- McLaughlin Gray J. “Mettere in pratica l’occupazione: occupazione come fine, occupazione come mezzo”. G.I.T.O. 2 07-24
