Terapia fisica: un’occasione persa?

di Giancarlo Rovere

Una disciplina medica raggiunge il successo all’interno della comunità scientifica e diventa riferimento nel percorso di cura del paziente solo quando riesce a innovarsi, mantenendo, nel tempo, tutte le proprie competenze, quindi non tradendo la propria storia e soprattutto i suoi specialisti.

Mi sto riferendo al tema della terapia fisica, di com’è stato affrontato in questi quindici anni, del suo destino e dell’ormai affannosa ricerca di “riscatto”.

Prima avvertenza: se tra i lettori c’è qualcuno che è non interessato a questo strumento operativo della fisiatria o, peggio, è prevenuto nei suoi confronti, consiglio caldamente di astenersi dal proseguire nella lettura. Perderebbe tempo prezioso, letture ben più interessanti sono disponibili in questa calda estate (giugno 2016).

Seconda avvertenza: se invece ami tutte le competenze della fisiatria e se, come fisiatra, sai scegliere e utilizzare in modo appropriato ogni strumento tipico della tua disciplina, probabilmente troverai in questa cartella qualche spunto di riflessione. Mi permetto di consigliarne la lettura anche a coloro che, purtroppo secondo me, provano “inadeguatezza” o, peggio, “vergogna” a nominare o prescrivere le terapie fisiche. Questo è successo a causa di una cultura fisiatrica relativamente recente, ignorante ma prevalente, che ne ha progressivamente minato l’impiego.

Tranquilli. Non voglio entrare nella vecchia polemica tra fautori e detrattori delle energie fisiche. Penso che il progresso scientifico e la medicina basata sulle evidenze, frutto prevalente della ricerca internazionale, abbiano ormai ampiamente dimostrato la sua efficacia, con diverso grado di evidenza, sempre auspicando approfondimenti e mai sentenziando la sua inefficacia.

Voglio invece interpretare e ripercorrere la storia recente della nostra disciplina per trarne alcuni insegnamenti, utili soprattutto al fisiatra che si avvicina per la prima volta al mondo del lavoro e a chi, non avendo i capelli “bianchi”, rischia di perdersi un “pezzo” importante delle sue competenze nella cura del paziente.

Infatti, con l’adozione dei L.E.A. del 2001, la storia della nostra disciplina ha dovuto subire un destino, ahimè, alquanto singolare, se non unico, all’interno del panorama clinico nazionale e internazionale: ha progressivamente abbandonato l’uso delle terapie fisiche.

E’ come se la nostra disciplina, per conquistarsi un posto nella gestione della complessità clinica delle persone che richiedono un ricovero, dovesse in qualche modo pagare un “dazio”, sacrificando un pezzo importante delle proprie competenze nel settore ambulatoriale, quasi rinnegando la sua storia.

L’applicazione quotidiana dei L.E.A. ha determinato, progressivamente, l’esclusione delle terapie fisiche nella nostra pratica clinica all’interno del SSN, in base a una presunta, più che reale, mancanza di efficacia e comunque mai in presenza di una evidenza di inefficacia.

Il danno è stato enorme, non solo per i pazienti meno abbienti che hanno dovuto rinunciare a queste cure, gli altri hanno finito per esigerle dal settore privato, ma anche per i giovani fisiatri che, frequentando le strutture pubbliche e universitarie, sono cresciuti all’interno di quella che oggi definirei come una “sotto cultura ambulatoriale”, perdendo un “pezzo” importante della fisiatria, uno dei suoi fondamenti costitutivi.

Nessuno, allora, considerò il fatto che in medicina esistono diversi gradi di evidenza e che prima di affossare un’intera tecnologia, si dovrebbe rivederne alcune indicazioni terapeutiche, senza fare di “tutta l’erba, un fascio”. Se è vero che l’ultrasuonoterapia ha un basso grado di evidenza terapeutica nel trattamento delle tendiniti del muscolo sovraspinoso della spalla, tanto che in molti lavori sul trattamento di questa patologia è utilizzata come caso controllo o placebo, è anche vero che vi è un’evidenza elevata nel trattamento delle forme dolorose calcifiche.

Nessuno, allora, si soffermò a riflettere che spesso la variabilità dei risultati dipende anche dall’impiego di apparecchiature inadeguate, non certificate, da tecniche di applicazione errate o dall’impiego di tempi e dosaggi differenti.

Con la loro esclusione dal S.S.N., abbiamo perso tutti, noi fisiatri, un’occasione di crescita culturale, mentre altri specialisti e professionisti se ne sono fatti carico, le apprezzano, le utilizzano, magari non avendo le nostre storiche competenze. Parlo dei colleghi specialisti in medicina dello sport, dei reumatologi, degli ortopedici e soprattutto dei fisioterapisti.

Mi auguro che lo sforzo di ricerca che pochi “illuminati” fisiatri stanno conducendo, soprattutto sul versante di nuove terapie, non vada perso.

Esorto pertanto le Università ad investire in una operazione culturale e di ricerca che rilanci questa competenza, sia in sede di Scuola di Specialità che in sede di Corso di Laurea in Fisioterapia, non sottovalutandone l’insegnamento.

Guardiamo con attenzione anche alle “vecchie” terapie fisiche e non cerchiamo solo di inseguire il nuovo, che in molti casi ha di nuovo solo il nome, pensando che il vecchio sia superato. Chi l’avrebbe mai detto che il “vecchio” diclofenac avrebbe scalzato, dopo vent’anni, la supremazia del paracetamolo nella cura del “mal di schiena” e che avrebbe costretto a rivedere le linee guida sul trattamento del dolore.

Rivediamo dosaggi, tecniche costruttive delle apparecchiature, introduciamo protocolli terapeutici condivisi, inseriamo finalmente parametri di sicurezza che non siano solamente dettati dalle case costruttrici.

Penso che un’operazione di questo tipo permetterà alla nostra disciplina di fare un passo in avanti in termini di tutela della salute del cittadino e soprattutto renderà onore a chi ci ha preceduto e ha fondato la fisioterapia, quella che ora è diventata la Medicina Fisica e Riabilitativa.

Siamo ormai giunti alle porte di una revisione dei LEA. Qualcuno pensa che finalmente il “problema” culturale legato all’uso delle terapie fisiche sarà superato “annegando” la terapia fisica all’interno della prestazione di rieducazione motoria e determinandone, nei fatti, il recupero. Mi auguro invece che questo processo permetta un recupero reale di questa competenza, rendendola riconoscibile all’interno del progetto riabilitativo. Se questo non dovesse avvenire, sarebbe un’occasione persa.

Giancarlo Rovere